The current state of the use of cannabis compounds in the world medical practice

---

V.A. Usenko, anesthesiologist, scientific adviser of PJSC “Farmak”, member of Ukrainian Medical Expert Сommunity, Master of International Business, Master of Quality Management,

---

K.L. Kosyachenko, President of the PU “Ukrainian Agency for Health Technology Assessment”, member of the Coordination Council of Ukrainian Medical Expert Сommunity, Professor of the Organization and Economics of Pharmacy Department of the National Medical Academy of Postgraduate Education named P. L. Shupyk.

---

Summary

The literature review deals with the current state of use of cannabis compounds in world medical practice and related regulatory issues. The new developments and their possible implications for Ukraine following the 40th and 41st meetings of the WHO Expert Committee on Drug Dependence (ECDD) related to cannabis compounds discussed together with the experience of the EU member states on the issue. Attention has been paid to the critical review reports, the Crimson report of FAAAT, and the December 2018 report “Medical use of cannabis and cannabinoids: questions and answers for policymaking” made by the European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDD). Classification of categories and types of the whole specter of cannabis derived products together with discussion of their possible regulatory routes.
The opportunities of using this experience in Ukraine are discussed, including recommendations on changing regulatory approaches in Ukraine to ensure access to this group of medicinal products and cannabis preparations

Aннотация

В литературном обзоре рассматривается современное состояние использования каннабиса и соединений каннабиса в мировой медицинской практике и связанные с этим регуляторные вопросы. Обсуждается возможность использования этого опыта в Украине, включая рекомендации по изменению регуляторных подходов для обеспечения доступа больных к этой группе лекарственных средств (ЛС) и биологически активных веществ в Украине.

Ключевые слова: ВОЗ, каннабис, смола каннабиса, соединения каннабиса, фитоканабиноиды, экстракты и настойки каннабиса, каннабидиол, тетрагидроканабиол, наркотические средства, психотропные вещества, прекурсоры

Key words: WHO, Expert Committee on Drug Dependence, ECDD, European Monitoring Centre for Drug and Drug Dependence, EMCDDA, FAAAT, Cannabis plant and resin, Extracts and tinctures of cannabis, Cannabidiol, CBD, delta-9-tetrahydrocannabinol, THC, Isomers of THC

Введение

В Украине возникла необходимость рассмотреть возможность использования группы соединений «каннабис, смола каннабиса, экстракты и настойки каннабиса» в медицинских и научных целях для разработки новых современных отечественных медицинских технологий и лекарственных средств (ЛС) для покрытия потребностей системы здравоохранения Украины.

Как говорится в петиции в Верховную Раду Украины: «Законодательно урегулировать каннабис для науки и медицины – защитить конституционные права граждан»[1], сегодня в Украине более двух миллионов граждан лишены доступа к эффективному лечению каннабисом и средствами на основе каннабиса.

Среди них:

• более 20 тыс. детей с фармрезистентнимы формами эпилепсии;
• сотни тысяч онкобольных;
• более 100 тыс. Паллиативных пациентов;
• десятки тысяч ветеранов войны с посттравматическим стрессовым расстройством.

Все они ежедневно страдают от невозможности использования эффективных лекарственных средств. Нашим согражданам необходимо дать доступ к эффективному лечению препаратами, которыми пользуются миллионы больных в цивилизованных странах мира. Ключевыми составляющими таких препаратов являются фитоканабиноиды – активные компоненты, содержащиеся в каннабисе.

Использование ЛС на основе конопли урегулировано законами Канады, США, Австрии, Бельгии, Чехии, Дании, Хорватии, Финляндии, Франции, Германии, Ирландии, Италии, Люксембурга, Нидерландов, Португалии, Словакии, Испании, Швеции, Швейцарии, Великобритании, Малайзии, Таиланда, Кореи, Польши и. т. П. По всему миру активно осуществляется реабилитация каннабиса, там никогда (в отличие от Украины) не прекращалась научная работа по изучению лечебных свойств этого растения. В то же время в Украине все каннабиноиды находятся в списке веществ, которые не могут быть использованы в медицине и научных исследованиях. Действующим законодательством предусмотрено уголовное преследование ученых за исследования терапевтической ценности каннабиноидов, и врачей, которые решатся облегчить состояние больных, а также пациентов – за реализацию права человека на доступ к эффективному лечению.

Авторы петиции требуют законодательно урегулировать доступ пациентов к препаратам каннабиса при лечении хронической боли, эпилепсии, анорексии, посттравматического синдрома, заболеваний иммунной системы, артрита и ревматизма, астмы, болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, хореи Гетингтона, герпеса, язв, потери веса во время СПИДа, диабетической нейропатии, различных форм склероза и многих других тяжелых болезней.

Авторы петиции требуют законодательно урегулировать доступ пациентов к препаратам с каннабиса при лечении хронической боли, эпилепсии, анорексии, посттравматического синдрома, заболеваний иммунной системы, артрита и ревматизма, астмы, болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, хореи Гетингтона, герпеса, язв, потери веса во время СПИДа, диабетической нейропатии, различных форм склероза и многих других тяжелых болезней.

12 марта 2019 года петиция о легализации медицинского каннабиса, набрала минимальное для рассмотрения парламентом количество голосов – 25 тысяч[2]. Согласно закону “Об обращениях граждан”, 20 марта 2019 года Верховный Совет Украины начал рассмотрение этой петиции[3]. Комитет Верховной Рады Украины по вопросам прав человека обсудил электронную петицию о законодательном урегулировании медицинского каннабиса. На заседании комитета предложили создать рабочую группу, которая будет вырабатывать проект закона об урегулировании медицинского применения каннабиса. К группе планируют привлечь представителей других профильных комитетов. Кроме этого, на комитете предложили обратиться к Кабмину с просьбой изъять каннабис из перечня “наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров”.

В последнее время в мире активно пересматривается позиция применения группы веществ «каннабис, смола каннабиса, экстракты и настойки каннабиса» в медицинских и научных целях. К этому процессу активно подключились ВОЗ и ООН.

Члены 40-го Экспертная комитета ВОЗ (ООН) по вопросам зависимости от наркотиков (ECDD WHO) 4-7 июня 2018 презентовали предварительные научные выводы по каннабису и соединениям каннабиса: растение каннабиса и смолы каннабиса, экстракты и настойки каннабиса, дельта-9- тетрагидроканнабинол (Δ9-ТГК) и изомеры ТГК[4]. Эксперты ВОЗ обощили мировые научные исследования по безопасности компонентов каннабиса и потенциал использования каннабиса в медицине. В дополнение к этому Комитет представил окончательный критический обзор по каннабидиолу (КБД, CBD) [5], соединению каннабиса, которое не является психоактивным но и не вызывает зависимости.

С 12 по 16 ноября 2018 состоялось 41-е заседание Комитета экспертов комитета ВОЗ по наркотической зависимости (Expert Committee on Drug Dependence – ECDD) [6]. На этом заседании были рассмотрены рекомендации и аналитические обзоры по предварительной экспертизе каннабиса и веществ, связанных с ним, обсуждавшиеся на 40-м заседании ECDD в июне 2018 и рассмотрены окончательные критические обзоры соединений на основе каннабиса: растение каннабиса и смолы каннабиса[7], экстракты и настойки каннабиса[8], ТГК[9] и изомеров ТГК[10] для определения наиболее подходящего уровня международного контроля для каннабиса и веществ каннабиса. ВОЗ сделал ряд рекомендаций по изменению уровня их международного контроля. Как результат этого заседания 24 января 2019 ECDD направил письмо Генеральному секретарю ООН с предложениями изменения режима контроля «каннабис, смола каннабиса, экстракты и настойки каннабиса» в единой конвенции ООН о наркотических средствах 1961 года и Конвенции ООН по психотропным веществам 1971 года[11]. Относительно КБД, соединения каннабиса которое не является психоактивным и не вызывает зависимости, ECDD отметил, что «препараты, содержащие преимущественно КБД и не более 0,2% ТГК, не подпадают под международный контроль.

С 18 по 22 марта 2019 в Вене проходила 62-я сессия регулярной Комиссии Организации Объединенных Наций по наркотическим средствам[12]. В работе сессии принимала участие и делегация Украины. На этой сессии среди прочих вопросов рассматривались и предложения ECDD относительно каннабиса и соединений каннабиса. Было принято решение окончательно рассмотреть этот вопрос на следующей сессии после проведения консультаций между членами Комиссии ООН по наркотическим средствам.

В США, в декабре 2018 года подписан Закон о о фермерстве, в котором проведено разграничение между промышленной коноплей и каннабисом (марихауаной). Если в сухом весе растения содержится 0,3% и менее ТГК, то это растение считается промышленной коноплей, а не каннабисом (марихуаной). Таким образом, продукция, которая содержит менее 0,3% ТГК не относится к контролируемым наркотическим и психотропным веществам. Этот закон фактически легализовал на федеральном уровне США продукцию каннабидиола с низким содержанием ТГК[13].

28 февраля 2019, сенатор Кори Букер вместе с Представителями Барбарой Ли и Ро Ханной представиили на рассмотрение федеральный закон о легализации марихуаны 2019 года. Цель закона изъять марихуану из закона о контролируемых наркотических веществах и стимулировать штаты США прекратить криминализацию потребителей марихуаны. Закон о легализации марихуаны 2019 года, в cлучае его принятия, позволит исключить марихуану из перечня контролируемых веществ, что сделает ее легальной на федеральном уровне и стимулировать штаты в которых марихуана еще запрещена, изменить свои законы о марихуане, которые вызывают непропорционально высокий уровень связанных с марихуаной дискриминационных арестов и заключения представителей меньшинств и бедных людей[14].

В Швейцарии препараты каннабиса, содержащие каннабидиол (КБД) урегулированы совместным руководством по техническим правилам Федерального управления здравоохранения (FOPH), Федеральной службы безопасности пищевых продуктов и ветеринарии (FSVO) и регуляторным агентством Swissmedic от 30 ноября 2018 года. Каннабис с общим содержанием ТГК не более 1,0% КБД и каннабидиол с примесями ТГК не более 1% не подпадает под действие швейцарского Закона о наркотических средствах, поскольку каннабис и КБД с таким низким содержанием ТГК не имеют психоактивного эффекта и не имеют риска развития наркотической зависимости[15].

13 февраля 2019 была одобрена резолюция Европейского парламента в которой говорится о решении совместно с Комиссией ЕС проблем относительно барьеров для проведения исследований медицинского каннабиса^[16]. Депутаты Европарламента провели опрос среди членов Комиссии о том, как ЕС может поддерживать качественные исследования ЛС на основе каннабиса и устанавливать стандарты для медицинского каннабиса с целью обеспечения безопасности потребителей.

В резолюции подчеркивается необходимость четкого разграничения между медицинским применением средств и препаратов на основе каннабиса и другими видами его использования. В резолюции содержится призыв к членам Комиссии ЕС и государствам-членам ЕС преодолевать регуляторные барьеры, которые обременяют научные исследования, и предлагается должным образом финансировать эти исследования и способствовать повышению уровня знаний по использованию медицинского каннабиса среди профессионалов здравоохранения.

Депутаты Европарламента считают, что существует немало доказательств того, что каннабис и каннабиноиды обладают терапевтическим эффектом для лечения хронической боли у взрослых, вызванных химиотерапией тошноты и рвоты, а также улучшение симптомов спастичности мышц при рассеянном склерозе. Хотя ВОЗ официально рекомендовала, чтобы такое соединение каннабиса, как КБД не считался контролируемой веществом, законодательство в странах-членах ЕС по использованию каннабиса в медицинских целях все еще существенно отличается.

В Украине ситуация по доступу к этим лекарствам является катастрофической. Последний вариант Стратегии государственной политики в отношении наркотических средств на период до 2020 г.. был утвержден распоряжением КМУ от 28 августа 2013 № 735-р) [17]. С тех пор ничего не пересматривалось. Новой стратегии на 2020-2025 гг. нет.

Также в КМУ до сих пор не подготовил порядок разработки новых наркотических и психотропных средств научно-исследовательскими учреждениями всех форм собственности. Даже существующий Закон «О наркотических средствах, психотропных веществах и прекурсорах»[18] позволяет это делать, но подзаконного акта в виде порядка разработки новых наркотических средств и психотропных веществ от КМУ во исполнение этого Закона (то есть как это должно регламентируется) до сих пор нет.

Комитетом по вопросу здравоохранения Верховной Рады Украины рассматривался проект закона о внесении изменений в Закон Украины “О наркотических средствах, психотропных веществах и прекурсорах” (относительно порядка оборота подконтрольных веществ) № 4533 от 27.04.2016^[19]. Но, к сожалению, этот проект так и не дошел до голосования в Верховной Раде Украины. Как отмечает соавтор законопроекта народный депутат Олег Мусий, законопроект №4533 предусматриваало внесение изменений в ряд законов Украины для урегулирования медицинского использования каннабиса. Однако этот закон был положен под сукно и больше не рассматривается. Вместо него готовится законопроект, который разрабатывается Комитет Верховного Совета по вопросам прав человека, национальных меньшинств и межнациональных отношений.

Не было надлежащего пересмотра постановления КМУ от 6 мая 2000 № 770 «Об утверждении Перечня наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров»^[20] в соответствии с современными научными и медицинскими данными и рекомендациями ВОЗ и достижений медицинской науки в мире, в частности таблицы 1, списка № 1 «Особо опасные наркотические средства, оборот которых запрещен» и список № 2 «Особо опасные психотропные вещества, оборот которых запрещен».

Украина, к сожалению, из-за неурегулированности этого вопроса отстает от других стран мира и ведущие украинские ученые выезжают за границу для разработок средств на основе соединений каннабиса, развивая тем самым зарубежную науку и поддерживая зарубежных производителей медицинских технологий и ЛС. Украина затем будет импортировать эти технологии и ЛС вместо того, чтобы разработать их в Украине.

В обзоре приведена информация о современном состоянии дел и опыта использования соединений из группы «каннабис, смола каннабиса, экстракты и настойки каннабиса» в медицинских и научных целях а также даны рекомендации по возможности использования и адаптации зарубежного опыта в Украине.

Обсуждение

Что понимают под применением каннабиса и каннабиноидов?

Каннабиноиды подразделяются на 3 основных типа:

• Фитоканабиноиды – каннабиноиды естественного происхождения, содержащиеся в растении каннабиса (тетрогидроканнабинол (ТГК), тетрагидроканнабиварин (ТГКВ), каннабидиол (КБД), каннабавирин (КБВ), каннабихромен (КБХ), каннабинол (КБН), канабидиоловая кислота (КБДа), тетрагидроканнабиноловая кислота (ТГКа))
• Эндогенные каннабиноиды – каннабиноиды естественного происхождения, содержащиеся в организме человека (анандамид, 1-АГ)
• Синтетические каннабиноиды – каннабиноиды искусственного происхождения, не содержащиеся в растении каннабиса и организме человека

Синтетические каннабиоиды могут быть крайне опасными и токсичными (сильнее связываются с рецепторами ЭКС, в организме человека нет или недостаточное количество ферментов, которые их метаболизируют). Синтетические канабиоиды могут использовать в таких опасных наркотиках как K2, Spice. K2, Spice не имеют медицинского применения, так как имеют большой потенциал возникновения наркотической зависимости и обладают тяжелыми побочными эффектами.

«Медицинское применение каннабиса и каннабиноидов» может касаться широкого спектра препаратов и средств, которые могут содержать различные активные ингредиенты и иметь различные пути введения. Хотя на практике некоторые термины в этой сфере часто используются достаточно свободно, различия между ними имеют как регуляторные, так и медицинские последствия. Поэтому, в декабре 2018, Европейский центр мониторинга наркотиков и наркомании (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction – EMCDDA) в своем докладе «Медицинское применение каннабиса и каннабиноидов» предложил четкое определение терминологии во избежание путаницы при разработке политики по медицинскому применение каннабиса и каннабиноидов странами ЕС[21].

Одной из важных различий между разными типами средств на основе каннабиса и каннабиноидов медицинское есть ЛС, прошли путь регистрации как обычный ЛС или как традиционный растительный препарат, или это средствами которые не проходили традиционный регуляторный путь как ЛС. Под термином «лекарственное средство» (medicinal product) понимают зарегистрированные в регуляторных органах государств ЕС традиционным путем продукты, содержащие каннабиноиды растительного и синтетического происхождения.

Ко второй категории относятся продукция на основе сырья из конопли Cannabis sativa, например верхушки цветов, смола, масла, извлеченные из растения; концентрированные экстракты конопли и другая продукция на основе каннабиса, такие как мягкие гели, настойки или пищевые добавки. Эти средства не проходили традиционного регуляторного пути регистрации, то есть они имеют другой путь допуска на рынок стран ЕС. Для этой категории средств используется общий термин «препараты каннабиса» (cannabis preparations).

Препараты каннабиса на основе сырья каннабиса могут иметь статус экстемпоральных препратов (магистральные или официнальные формулы), то есть приготовленные в аптеке фармацевтом по рецепту и предназначенные для индивидуального применения отдельным пациентом. Отдельной категорией является сырье каннабиса. Кроме того, препараты каннабиса и сырье каннабиса могут изготавливаться в промышленных масштабах фармацевтическими производителями как стандартизированные препараты. Примерами стандартизированных препаратов каннабиса и сырья каннабиса в ЕС есть препараты, которые включают производные от цветков каннабиса Bedrocan^[22], грануляты Bediol, масляные экстракты, такие как Tilray 10:10 Balance Oil[23].

Препараты каннабиса могут сильно отличаться по составу, в зависимости, например, от сорта каннабиса, условий выращивания каннабиса из которого изготавливаются препараты каннабиса, способами изготовления и хранения. Поэтому не так то легко формировать доказательную базу по эффективности и безопасности применения препаратов каннабиса если применять только традиционные дизайны клинических испытаний, использование которых является очень распространенным. Термин «Медицинское применение каннабиса и каннабиноидов» означает использование не только ЛС растительного и синтетического происхождения, содержащих каннабиноиды, но и использование растения и препаратов каннабиса для медицинских целей путем курения, ингаляций, перорального приема и других способов применения.

 

Рис. 1. Каннабис и каннабиноиды, которые используются в медицинских целях – широкая типология (Source: Medical use of cannabis and cannabinoids: questions and answers for policymaking. EMCDDA, Lisbon, December 2018) ^[24].

 

Таблица 1. Три категории продукции на основе соединений каннабиса в странах ЕС.

• “лекарственное средство” (medicinal product) на основе соединений каннабиса – зарегистрированные в регуляторных органах продукты растительного и синтетического происхождения, содержащие каннабиноиды.
  • «химические» лекарственные средства (зарегистрированные по одной из процедур регистрации ЕС или государства члена ЕС)
  • растительные лекарственные средства (зарегистрированные упрощенным путем как традиционные (растительные) лекарственные средства в соответствии с Herbal Directive 2004/24 / EC)
• «препараты каннабиса» (cannabis preparations) – средства, которые не проходили традиционного регуляторного пути регистрации, то есть они имеют другой путь допуска на рынок стран ЕС. (Например магистральные или экстемпоральные формулы, то есть приготовленные в аптеке фармацевтом по рецепту и предназначены для индивидуального применения)
• Пищевые добавки на основе конопли – продукция в соответствии с требованиями Регламента ЕС № 2015/2283 о новых пищевых продуктах.

Лекарственные средства растительного и синтетического происхождения, содержащих каннабиноиды

 

Рис. 2. Цезамет (набилон) капсулы 1,0 мг[25].

 

Многие онкобольные, проходящие лечение химиотерапией, страдают от тошноты и рвоты.

Набилон может назначаться врачом для облегчения или контроля этих симптомов, в случае, когда другие методы лечения не помогли или не подходят конкретному пациенту.

Набилон это ЛС в виде капсул для перорального приема, которое является синтетический канабиоидом, по структуре и действию подобным TГК.

Набилон зарегистрирован в Великобритании. Это означает, что препарат прошел тщательные тесты на качество и безопасность, и, как доказано при анализе досье регуляторными органами Великобритании, имеет медицинское пользу.

Цезамет (набилон) зарегистрирован также в США[26] и Канаде[27] (в Канаде капсулы 0,25 мг, 0,5 мг и 1,0 мг). Эти ЛС имеют очень длительную историю их применения (впервые Цезамет был зареестврований в Канаде еще в 1981[28], а в США – в 1985[29].

Кроме того, Цезамет (набилон) использовался и используется и вне утвержденных показаний для лечения хронической боли, в том числе и боли не связанной с онкологическими заболеваниями[30]. В связи с изменениями отношения в странах мира по отношению к ЛС, содержащих ТГК, резко выросло количество исследований применения набилона как для лечения хронической боли, так и по другим показаниям, которые не были утверждены.

 

Рис. 3. Маринол (дронабиол) капсулы 2,5 мг, 5 мг, 10 мг[31] и Синдрос (дронабиол) раствор для приема внутрь 5 мг / мл[32].

 

Дронабинол – это синтетическое вещество которая является энантиомерной формой (-) – транс-Δ9-тетрагидроканнабинола. ЛС дронабинол не содержат других изомеров ТГК[33].

ЛС дронабиол (как Маринол[34], так и Синдрос[35]) зарегистрированы Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration – FDA) как безопасные и эффективные ЛС для лечения анорексии, индуцированной ВИЧ/СПИД, тошноты и рвоты, вызванной химиотерапией[36].

 

Дронабинол, применяется в США еще с 80-х годов ХХ века для улучшения аппетита у пациентов с ВИЧ / СПИД, а также для лечения тяжелой тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией рака. В США дронабиол также использовался и используется врачами и за рамками утвержденных FDA показанияй для облегчения хронической боли[37], в том числе и нейропатической боли при рассеянном склерозе[38]. Это связано с тем, что, на момент регистрации этого ЛС, при существовавших тогда и существующих сейчас режимах международного контроля за этими веществами было очень трудно проводить широкомасштабные международные многоцентровые исследования для представления достаточного количества клинических испытаний для официального утверждения этих показаний. Набисимол (Sativex) – ЛС на основе каннабиса в виде перорального спрея для слизистой оболочки рта. Вещества КБД и TГК, содержащиеся в набисимоле, натурального, а не синтетического происхождения, в отличие от тех, что содержатся в Мариноле (дронабиоле) или Цезамете (набилоне). Этот ЛС зарегистрирован в Великобритании для облегчения спазмов мышц, при рассеянном склерозе, которые нельзя устранить другими методами лечения.

Рис. 4. Сативекс (набисимол), пероральный спрей для слизистой оболочки полости рта[39].

 

Стоит отметить, что доступность этого ЛС в Национальной службе здоровья NHS (National Health Service) ограничено. Национальный институт здоровья Великобритании (NICE) не рекомендует врачам NHS назначить Sativex, поскольку, с точки зрения NICE, это не является экономически целесообразным.

 

 

Есть неопровержимые доказательства того, что медицинский каннабис может помочь для облегчения определенных типов боли, проводится ряд клинических исследований с целью накопления доказательной базы, достаточной для официального внесения этих показаний инструкции для медицинского применения.

В Канаде Сативекс (набисимол) уже официально одобрен Министерством здравоохранения Канады как вспомогательное обезболивающее средство у взрослых пациентов с на поздних стадиях рака, которые испытывают от умеренной до сильной боли во время максимально переносимой дозы опиоидной терапии при постоянной фоновой боли, а также как дополнительное симптоматическое лечение невропатической боли при рассеянном склерозе у взрослых[40].

Сейчас Сативекс является единственным ЛС на основе каннабиса, который зарегистрирован в MHRA (Agency for Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency) Великобритании для лечения спазмов мышц у взрослых с рассеянным склерозом. У больных в Великобритании также есть доступ и к незарегистрированным ЛС и препаратов каннабиса.

В 2018 г. в Великобритании в два этапа проводился пересмотр медицинских преимуществ каннабиса[41]: обзор существующих доказательств ведущими медицинскими работниками Великобритании и оценка Консультативного совета по вопросам неправомерного использования наркотиков (Advisory Council on the Misuse of Drugs – ACMD)) по режимам контроля ЛС каннабиса как наркотических веществ. В результате пересмотра были получены данные, подтверждающие терапевтические преимущества лекарственного каннабиса при некоторых заболеваниях. После этого ACMD сообщил, что клиницистам в Великобритании должна быть предоставлена ​​возможность назначать эти препараты, если они соответствуют определенным требованиям и стандартам[42].

Британское министерство внутренних дел пересмотрело регуляцию медицинских препаратов, изготовленных на основе действующих веществ каннабиса. В июле 2018 Министерство внутренних дел Великобритании объявило планы по переносу ЛС на основе каннабиса в другое приложение контролируемых средств, чтобы расширить их доступность для британской национальной системы здравоохранения NHS. Новые правила вступили в силу 1 ноября 2018 года[43].

Эти правила вводят определение препаратов каннабиса для медицинского использования. Только те препараты, которые соответствуют этому определению, будут перенесены в приложение 2 Положения о злоупотреблениях наркотическими средствами 2001 года (Schedule 2 drug under the 2001 Misuse of Drugs Regulations). Чтобы считаться препаратом медицинского каннабиса продукт должен отвечать трем требованиям[44]:

1. Быть препаратом или продуктом, который содержит каннабис, смолу каннабиса, канабинол или производные канабинола (не относится к дронабинолу и его стереоизомерам);
2. Производится для медицинского применения у человека;
3. ЛС, вещество или препарат, предназначенный для использования в качестве активного вещества ЛС или для производства активного вещества ЛС.

Любой продукт, который соответствует этим трем критериям, считается «средством на основе каннабиса для медицинского использования у людей» (‘cannabis-based product for medicinal use in humans’) и является препаратом с приложения 2 в соответствии с Положением о злоупотреблениях наркотиками за 2001 год[45]. Эти правила включают необходимость ведения реестра контролируемых веществ и соответствовать требованиям безопасного хранения.

Как пациенты в Великобритании могут получить доступ к продукту на основе каннабиса медицинское?

С 1 ноября 2018 пациенты имеют три способа доступа к ЛС на основе каннабиса:

1. По рекомендации врача. Врачи, фамилии которых есть в реестре специалистов GMC (General Medical Council Specialist Register), то есть которые имеют лицензию на медицинскую практику, могут назначать ЛС на основе каннабиса как нелицензионный «специальный» ЛС (см. ниже);
2. Участники клинических испытаний могут получать препарат на основе каннабиса, еще не зарегистрированного в Великобритании как ЛС;
3. Врачи могут назначать ЛС, лицензированный MHRA (в настоящее время в Великобритании зарегистрирован только Sativex).

Процедура назначения препарата ограничена только врачами в реестре специалистов GMC. Препарат на основе каннабиса может быть незарегистрированным «специальным» ЛС для использования конкретным пациентом. Когда препарат получит регистрацию от MHRA, он будет доступен для назначения как ЛС как и любое другое зарегистрированное ЛС Schedule 2.

Что такое «специальный» ЛС?

Новые правила означают, что врачи в реестре специалистов GMC (лицензированные врачи), могут назначать для медицинского применения препараты на основе каннабиса как «специальные». «Специальные ЛС» – это незарегистрированные ЛС, производимые или закупаемые специально для удовлетворения особых клинических потребностей конкретного пациента.

«Специальные ЛС» не зарегистрированы в MHRA Великобритании, однако MHRA предоставляет лицензии на производство таких ЛС и проверяет стандарты надлежащей производственной практики.

Какие рекомендации доступны врачам, которые выписывают препараты каннабиса для медицинского применения в Великобритании^[46]?

Письмо врачам от NHS Великобритании и Департамента здравоохранения и социальной помощи[47].

Промежуточная клиническая консультация Британской детской ассоциации неврологов по использованию препаратов каннабиса для медицинского применения у детей с тяжелой эпилепсией[48].

Промежуточная клиническая консультация Королевского колледжа врачей по назначении препаратов на основе каннабиса для медицинского применения во время тяжелых состояний при химиотерапии, таких как тошнота и рвота и хроническими болями[49].

Новые клинические рекомендации по препаратам каннабиса для медицинскго применения NICE опубликует до конца октября 2019 года[50].

В Канаде, где легализация медицинского применения каннабиса и препаратов каннабиса была осуществлена ​​в 2001 году есть большой опыт медицинского применения каннабиса и препаратов каннабиса.

Министерство здравоохранения Канады (Health Canada) опубликовало обзор по медицинскому применению каннабиса и препаратов каннабиса для профессионалов здравоохранения: «Информация для профессионалов здравоохранения: каннабис (марихуана) и каннабиноиды. Медицинское использование» (последняя редакция 2018 года) [51].

Обзор был подготовлен отделением легализации и регулирования каннабиса Министерства здравоохранения Канады для предоставления информации об использовании каннабиса (марихуаны) и каннабиноидов для медицинских целей. Этот документ является обзором литературы, включая международные обзоры о потенциальном применении каннабиса при различных медицинских состояниях и анализом возможных побочных эффектов применения каннабиса и каннабиноидов. Как отмечается в обзоре, информация по медицинскому применению каннабиса и каннабиноидов не может быть всеобъемлющей и должна использоваться как дополнение к другим достоверных источникам информации. Этот документ не является систематическим обзором или мета-анализом, или документом, который строго оценивает качество, вес и уровень тех или иных доказательств.

Хотя информация по медицинскому использованию каннабиса и каннабиноидов не является монографией о лекарственных средствах (так как каннабис и большинство препаратов каннабиса не зарегистрированы как лекарственные средства в Канаде), тем не менее этот документ подготовлен в формате монографии о лекарственных средствах. В документе также содержится информация, куда следует докладывать любые подозрительные побочные реакции, связанные с использованием каннабиса и препаратов каннабиса в медицинских целях в рамках канадской программы фармаконадзора (Canada Vigilance Program[52]).

Разработана также упрощенная инструкция по назначению каннабиса и препаратов каннабиса на первичном звене медицинской помощи в Канаде[53].

Эта упрощенная инструкция для назначения медицинских каннабиноидов дает практические рекомендации по использованию медицинских каннабиноидов в на первичном звене медицинской помощи. Рекомендации предназначены для индивидуального персонализированного оказания помощи, а не диктовку принятия решений в отношении пациентов.

Рекомендации включают медицинское применение каннабиноидов в целом, а также определяют потенциальное ограниченное использование при медицинских состояниях, для которых имеются некоторые доказательста эффективности. Подробно рассматриваются и другие важные соображения при назначении препаратов каннабиса, они предлагаются для поддержки общего с пациентом, обоснованного принятия решений.

Канадское общество боли (Canadian Pain Society) разработало консенсус по лечению нейропатической боли. Каннабиноиды в этом консенусе рекомендуются как средства третьей линии. Препараты каннабиса в Канаде в настоящее время состоят из набилона, набиксимолов и препаратов на основе сушеного каннабиса. Отработан четкий режим дозирования. По мере распространения данных по использованию каннабиса и препаратов каннабиса возможен просмотр консенсуса и внесения каннабиноидов, как более безопасных средств, во вторую линию для лечения нейропатической боли перед тем как использовать опиоиды.

Цель консенсуса это предоставлять семейным врачам Канады практические клинические рекомендации канадского общества боли (CPS) по фармакологического лечения невропатической боли.

Рис. 5. Алгоритм фармакологического менеджмента нейропатической боли в Канаде

Габапентин, трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина являются средствами первой линии для симптоматического лечения нейропатической боли. Трамадол и другие опиоиды рекомендуются как средства второй линии, тогда как каннабиноиды рекомендуются как средства третьей линии. Другие антиконвульсанты, метадон, тапентадол, местный лидокаин и ботулинический токсин рекомендованы как агенты четвертой линии.

Для лечения хронической боли в Канаде могут даже рекомендовать и курение каннабиса. Колледж семейных врачей Канады разработал рекомендации в форме клинического руководства «Назначение курения каннабиса с медицинскими целями при хроническом неонкологической боли»[54]. В Канаде курение каннабиса может быть показано для пациентов с тяжелыми состояниями нейропатической боли, которым не помогает лечение фармацевтическими каннабиноидами и лечение стандартными анальгетиками.

Рис. 6. Епидиолекс (Epidiolex) раствор для приема внутрь 100 мг/мл[55]

 

Епидиолекс (Epidiolex) – это высокоочищенный раствор, содержащий КБД. КБД не является психоактивным веществом, не вызывает наркотической эйфории и поэтому не является контролируемой веществом с точки зрения международных конвенций 1961 и 1971 годов.

25 июня 2018 FDA одобрило оральный раствор Епидиолекс (Epidiolex) для лечения судорог, связанных с двумя редкими и тяжелыми формами эпилепсии, синдромом Леннокса-Гасто и синдромом Древе у пациентов в возрасте от двух лет[56]. Это первый препарат утвержденный FDA, который содержит очищенное лекарственное вещество, полученное из растения каннабиса (то есть активное вещество не является синтетическим).

Как сообщает FDA, «КБД является химическим компонентом растения» Каннабис сатива», которая более широко известна как каннабис (марихуана). Однако КБД, в отличие от ТГК, не вызывает наркотического опьянения или эйфории. Это TГК (а не КБД), является основным психоактивным компонентом марихуаны».

Департамент США по борьбе с наркопреступностью (The Drug Enforcement Agency, DEA) определился с классификацией первого официально утвержденного фармацевтического препарата на основе каннабиса. Epidiolex поместив его в список V перечня контролируемых субстанций, хотя до этого решения пор он находился в I списке. Субстанции из списка V имеют «доказаноt медицинское применение» и «низкий потенциал возникновения зависимости»[57].

Препараты на основе сырья из каннабиса

Препараты на основе сырья из конопли Cannabis sativa делятся по содержанию психоактивных веществ на две группы – препараты, содержащие психоактивные вещества (например, ТГК) и препараты, которые не содержат психоактивных вещества (например, КБД, или другие каннабиноиды, которые не оказывают наркотического действия ). Уровень ТГК в таких препаратах не должен превышать 0,2% в странах ЕС, 0,3% в США и 1% Швейцарии. Если уровень ТГК в растении Cannabis sativa не превышает указанных цифр, то такое растение относится к технической конопле, которая не подпадает под действие законов об обороте наркотических и психотропных лекарственных средств. Каннабисом (марихуаной) называется растение Cannabis sativa уровень ТГК в которой превышает указанные цифры.

Еще одна классификация распределяет препараты каннабиса на 4 типа.

Для иллюстрации таких препаратов каннабиса в ЕС, подлежат особым мерам контроля), можно привести стандартизированное сырье компании Bedrocan, которая является производителем медицинского каннабиса и монопольным, под строгим контролем государства, импортером, экспортом и поставщиком сырья препаратов каннабиса в голландские аптеки для изготовления готовой магистральной формы препаратов каннабиса.

Как сырье, так и готовые магистральные формы препаратов каннабиса в ЕС, подлежат особым мерам контроля, делятся на 3 основных типа[58]:

• Тип 1 (TГК-доминантный) – высокий уровень TГК, низкий уровень КБД (производится с психоактивных сортов каннабиса Sativa и Indica).

Bedrocan® Flos (TГК 22% | КБД <1,0%), Bedrobinol® (THC 13,5% | КБД <1,0%), Bedica® (TГК 14% | КБД <1,0%), Bedica ® Granulate (THC 14% | КБД <1,0%)

• Тип 2 (равный содержание TГК и КБД) – смешанные сорта ТГК и КБД (психоактивные, но не такие резкие, как ТГК-доминантные сорта).

Bediol® Granulate (THC 6,3% | КБД 8%)

• Тип 3 (КБС-доминантный) – высокое содержание КБД, низкое содержание ТГК, но более 0,2% в ЕС, 0,3% в США и 1% в Швейцарии (каннабис не вызывающий эйфории)

Bedrolite® Granulate (THC <1,0% | КБД 9%)

Аптекам во многих странах ЕС, где разрешено медицинское использование препаратов каннабиса, существует регулирование по обороту медицинского каннабиса, разрешается производить масла из стандартизированного растительного сырья каннабиса (сушеные цветки каннабиса). Для доступа к этим препаратам, чтобы использовать эти масла в лечебных целях, пациенты должны получить рецепт от врача. Масло каннабиса – это концентрированная вещество, полученное экстракцией сухих цветков или листьев растения каннабиса, которая растворена в масле. Целью производства масла каннабиса является изготовление каннабиноидов и других полезных компонентов, таких как терпены, в высококонцентрированном виде.

Лекарственное масло каннабиса, добытое из стандартизированных продуктов Bedrocan, доступна в Нидерландах и Германии.

Bedica. Масло каннабиса с 2% содержанием тетрагидроканабиолу в аптеках Голландии[59]

 

Фармацевтические компании, которые производят масло каннабиса, должны иметь лицензию от государственных регуляторных органов на производство контролируемых ЛС. Сейчас в ЕС доступен сертифицированный по стандартам GMP стандартизированный способ производства, который может быть использован для производства масла каннабиса как лекарственного препарата (и обычного ЛС, и традиционного растительного препарата).

В ЕС нет единого наднационального подхода для доступа пациентов к препаратам каннабиса первых трех типов. В отдельных странах ЕС доступ к таким препаратам, в том числе к магистральным прописям лекарств, осуществляется с помощью различных программ. В первую очередь, это происходит с использованием различного рода программ применения незарегистрированного препарата из соображений гуманности (compassionate use programs) или программ исключительного доступа (exceptional use programs) [60].

В странах, где доступ к препаратам каннабиса происходит таким образом, обычно предоставляют препараты каннабиса для лечения тяжелых медицинских состояний. Общей особенностью такого доступа является то, что во многих странах ЕС в этих программах принимает участие специализированный врач, который имеет специальный тип на назначение не зарегистрированы как ЛС препаратов каннабиса. Другие страны ЕС разрешают доступ к препаратам каннабиса с помощью расширенных программ: использование специфических для конкретной страны ЕС регуляторных инструментов, которые позволяют пациентам с неудовлетворенными медицинскими потребностями получить доступ к ЛС в процессе его разработки и официальной регистрации в стране.

Сравнительный анализ по конкретным стран ЕС и Северной Америки выходит за рамки данной публикации и возможно будет освещен в дальнейших публикациях.

Тип 4 (КБД доминантный или с содержанием малых каннабиноидов) -например, канабигерол (КБГ), тетрагидроканабиноловая кислота (ТГКК), канабидиоловая кислота (КБДК) кислота и другие) с содержанием ТГК менее 0,2% в ЕС, 0,3% в США и 1% в Швейцарии.

КБД, КБГ, ТГКК, КБДК не являются психоактивными соединениями, они не подлежат международному контролю в рамках конвенций 1961, 1971 и 1988 годов. Поэтому этот тип препаратов каннабиса в странах ЕС может принадлежать как к растительным ЛС безрецептурного отпуска, так и к пищевым добавкам.

Как известно, большинство фармацевтических регуляторных систем в странах ЕС позволяют использовать ЛС растительного происхождения, не выдвигая к ним требования такие же жесткие как к оригинальным ЛС[61]. Регуляторные органы стран ЕС не требуют от производителей традиционных (растительных) ЛС и ЛС с хорошо изученным применением доказательств эффективности и безопасности в той же форме, что и для оригинальных ЛС. Вместо этого производители этих средств должны лишь представить доказательства качества продукции и доказать, что потребители получают стандартизированные дозы растительных продуктов, которые не содержат загрязняющих веществ и примесей. Этот подход растительных ЛС отличается от подходов к сертификации пищевых добавок.

Если препараты каннабиса принадлежат к пищевым добавкам, то согласно законодательству ЕС, нельзя использовать медицинские утверждение при продвижении таких препаратов. Если на препарат 4 типа делаются медицинские утверждение, то такой препарат каннабиса должен быть зарегистрирован в соответствии с положениями Директивы 2004/24 / EC (Директива по растительным лекарственным средствам) [62], которая дополнила Директиву 2001/83/EC[63]. Кроме того, способ производства такой продукции должен быть сертифицирован по стандартам GMP (надлежащей производственной практике).

Пищевые продукты и пищевые добавки в ЕС должны соответствовать требованиям Регламента ЕС № 2015/2283 о новых продуктах[64]. Начиная с 1 января 2018 года, Европейская комиссия отвечает за выдачу разрешения на новые пищевые продукты и, как часть процедуры, может попросить обратиться к Европейскому агентству по безопасности пищевых продуктов ^[65]о проведении научной оценки риска для гарантирования безопасности указанных пищевых продуктов.

Согласно регламенту ЕС, любой пищевой продукт, который «значительно» не был в употреблении на территории ЕС до мая 1997 года, считается новым пищевым продуктом. Эта категория охватывает новые продукты питания, продукты питания из новых источников, новые вещества, используемые в продуктах питания, а также новые способы и технологии производства продуктов питания.

Подпадает или нет пищевой продукт под определение новый пищевой продукт можно посмотреть в каталоге новых пищевых продуктов (The Novel Food Catalogue) [66], где на основе информации, предоставленной государствами-членами ЕС перечислены, продукты животного и растительного происхождения и другие вещества, подпадающих под регуляцию новых пищевых продуктов. Растение Cannabis sativa L классифицирована в каталоге новых пищевых продуктов, как «старое» растение, то есть не отнесена к пищевым продуктам, которые подпадают под действие Регламента ЕС № 2015/2283 о новых продуктах[67]: «В Европейском Союзе допускается выращивание сортов Cannabis sativa L. по условии, что они зарегистрированы в «Общем каталоге сортов сельскохозяйственных растительных видов» ЕС, а содержание ТГК не превышает 0,2%. Некоторые продукты, полученные из растений Cannabis sativa или частей растений, таких как масло из семян, семян конопли, обезжиренные семена конопли, имеют историю потребления в ЕС и поэтому не являются новыми».

Относительно каннабиноидов предоставлено следующее определение: «Растение конопли (Cannabis sativa L.) содержит ряд каннабиноидов, среди которых наиболее распространенными являются: Δ9-ТГК, его предшественник в каннабисе, дельта-9-тетрагидроканабинольна кислота А (Δ9-ТГК-A)), дельта-9-тетрагидроканнабинольная кислота B (Δ9-THК-B), дельта-8-тетрагидроканнабинол (Δ8-ТГК), КБД, его предшественник в конопле канабидиноидная кислота, каннабигерол (КБГ), канабинол (КБН), канабихромен (КБХ) и дельта-9-тетрагидроканабиварин (Δ9-THCV). Без ущерба для информации, предоставленной в каталоге новых продуктов для Cannabis sativa L., экстракты Cannabis sativa L. и производные продукты, содержащие каннабиноиды, считаются новыми продуктами, поскольку история их потребления не была продемонстрирована. Это касается как самих экстрактов, так и любых продуктов, в которых они обозначаются как ингредиент (например, масло конопли). Это также касается экстрактов других растений, содержащих каннабиноиды. Синтетически полученные каннабиноиды также рассматриваются как новые продукты».

Существующая ситуация с сертификацией новых пищевых продуктов в ЕС позволяет отдельным странах ЕС использовать этот механизм для сертификации препаратов каннабиса Типа 4 (КБД доминантный или с содержанием малых каннабиноидов с содержанием ТГК менее 0,2%) как пищевых добавок.

Таблица 2. Типы препаратов на основе сырья из конопли.

• Тип 1 (THC-доминантный) – высокий уровень THC, низкий уровень КБД (производится с психоактивных сортов конопли Sativa и Indica).

Bedrocan® Flos (TГК 22% | КБД <1.0%), Bedrobinol® (TГК 13.5% | КБД <1.0%), Bedica® (TГК 14% | КБД <1.0%), Bedica ® Granulate (TГК 14% | КБД < 1.0%)

• Тип 2 (примерно равное содержание TГК и КБД) – смешанные сорта ТГК и КБД (психоактивные, но не такие резкие, как ТГК-доминантные сорта)

Bediol® Granulate (THC 6.3% | КБД 8%)

• Тип 3 (CBD-доминантный) – Высокий КБД, низкий THC (неейфорийна марихуана или конопля)

Bedrolite® Granulate (THC <1.0% | КБД 9%)

• Тип 4 (КБД доминантный или с содержанием малых канабиоидов) – например канабигерол (CBG), тетрагидроканабиноловая кислота (THCV), канабидиоловая кислота (CBDа) и другие с содержанием тетрагидроканабиолу менее 0,2% (в ЕС), 0,3% (США), 1% (Швейцария).

В декабре 2018 года в США на федеральном уровне был принят законопроект о сельском хозяйстве (2018 Farm Bill) или Закон об улучшении сельского хозяйства 2018 Года (Agriculture Improvement Act of 2018). Этот закон дал определение промышленной конопли и определил ее отличие от марихуаны. К промышленной конопле, которая не подлежат специальному лицензированию отнесли сорта конопли с содержанием ТГК не более 0,3%. Сорта с содержанием ТГК более 0,3% не считаются промышленной коноплей и считаются марихуаной, выращивание которой подлежит специальному лицензированию.

Проблема заключается в том, что хотя марихуана и является законной в 10 штатах как для медицинского так и для рекреационного использования, а в 33 других штатах для медицинского применения (по состоянию на апрель 2019 года), марихуана остается незаконной в соответствии с федеральным законодательством США. Транспортировка продуктов марихуаны через границы штатов невозможна, как и финансирование крупными банками бизнеса, связанного с марихуаной. Поэтому в США большую популярность приобрели пищевые добавки с повышенным содержанием КБД или с содержанием других непсихоактивних каннабиноидов с содержанием ТГК 0,3% и менее. Эти пищевые добавки, которые не являются психоактивными, никак не ограничиваются федеральным законодательством США по контролю за оборотом наркотиков.

В Швейцарии препараты каннабиса, содержащие каннабидиол (КБД) урегулированы совместным руководством по техническим правилам Федерального управления здравоохранения (FOPH), Федеральной службы безопасности пищевых продуктов и ветеринарии (FSVO) и регуляторным агентством Swissmedic от 30 ноября 2018 года. Каннабис с общим содержанием ТГК не более 1,0% КБД и каннабидиол с примесями ТГК не более 1% не подпадает под действие швейцарского Закона о наркотических средствах, поскольку каннабис и КБД с таким низким содержанием ТГК не имеют психоактивного эффекта и не имеют риска развития наркотической зависимости[68].

Пример пищевой добавки, которая содержит КБД[69]

Масло конопляное с содержанием КБД 5% и 10%, 10 мл

 

• Содержание КБД 5-10%.
• КБД, растворенный в органической масле
• Пищевая добавка и другие каннабиноиды: каннабигерол (КБГ), канабинол (КБН), канабихромен (КБХ).
• ТГК ниже 0,2% (100% легальный продукт в ЕС).

 

Дозировка и использование конопляного масла с КБД в качестве пищевой добавки: 1 капля – раз в день. Принимать по крайней мере за 30 минут до еды. Капают под язык, ждут 60 секунд, затем проглатывают. Конопляное масло можно добавлять в любые свежие фруктовые или овощные соки.

 

Рис. 7. КБД капсулы[70]

 

Упаковка содержит 30 капсуле. Доза обеспечивает 10 мг КБД с Cannabis Sativa L.

Следует обратить внимание на то, что дозировка КБД в пищевых добавках намного ниже дозы чистого КБД, который используется как ЛС.
Пищевые добавки изготавливаются в странах ЕС из промышленной конопли с содержанием ТГК ниже 0,2%, а в США – ниже 0,3%. Статус КБД, который не является психотропным средством и не контролируется международными конвенциями 1961, 1971, 1988 гг. И не содержит четкого требования к промышленной конопли по предельно максимально допустимого количества ТГК (ниже 0,2% в ЕС и ниже 0,3% в США) позволяет это делать.

Способы приема препаратов каннабиса

Существуют различные способы приема препаратов каннабиса. И те и другие препараты могут быть в разных формах независимо от того, к какой группе они принадлежат. Основные способы приема препаратов каннабиса приведены в табл. 1.

 

Таблица 1. Способы приема препаратов каннабиса^[71].

* – данные доклинических исследований
Лекарственные формы каннабиса и препаратов каннабиса, которые используются в США и Канаде:

• Сигареты с каннабисом
• Ингаляторы и вапоризаторы
• Интраназальные спреи
• Пероральные спреи для слизистой оболочки рта
• Настойки
• Экстракты в форме масла
• Капсулы, таблетки
• Сиропы
• Свечи
• Трансдермальные пластыри и гели
• Мази и кремы для наружного применения
• Медицинские пищевые продукты (леденцы, печенье, шоколад, масло каннабиса, напитки и др.)

Доказательная база по эффективности и безопасности использования ЛС и препаратов каннабиса

Доказательная база в соответствии с современными требованиями доказательной медицины по ЛС и препаратам каннабиса быстро расширяется. На сегодняшний день она еще несколько фрагментирована и ограничена по ряду показаний для применения. Основной причиной этого был ограничительный режим международного контроля, который не позволял проводить широкомастшатбные международные многоцентровые клинические испытания. Второй важной причиной является то, что молекулы ТГК и КБД не находятся под патентной защитой, что снижало и снижает мотивацию для транснациональных фармацевтических компаний инвестировать в исследования этих молекул. Если рассматривать имеющуюся базу, то сейчас проблемой в интерпретации может быть то, что часто в исследованиях использовались различные продукты и препараты каннабиса которые, возможно, содержали разные активные ингредиенты. Поэтому для анализа исследований часто используется термин «каннабиноиды».Однако доказательства из контролируемых и других клинических испытаний позволяют предположить, что каннабиноиды облегчают симптомы многих заболеваний (табл. 2). В этих случаях каннабиноиды пока используются чаще как вспомогательные методы лечения, то есть добавляются в другие режимы лечения, и реже самостоятельно. На данном этапе они каннабис и препараты каннабиса чаще всего применяются только после требования тяжелобольного пациента или после того, как рекомендуемые методы лечения не помогли при лечении ряда симптомов и заболеваний.

Таблица 2. Резюме доказательств эффективности медицинского применения каннабиса и каннабиноидов, сделанные в Европе *

 

Заболевания симптомы	Исследуемое ЛС	Количество и сила доказательств	Комментарий
Тошнота и рвота связаные с химиотерапией рака	Канабиноиды	Относительно небольшая	Небольшое количество исследований по сравнению с новыми, более эффективными противорвотными средствами. Новые режимы химиотерапии вызывают меньше таких осложнений как тошнота и рвота. Небольшое количество исследований по использованию при других типах тошноты и рвоты
Стимулятор аппетита у пациентов, страдающих СПИДом.	Дронабинол / ТГК	Относительно небольшая	Частота случаев анорексии у больных со СПИДом за последние годы снизилась в связи с эффективным лечением новыми противовирусными средствами, поэтому необходимость лечения анорексии у этой категории пациентов снижается. Относительно мало имеющихся доказательств использования для стимулирования аппетита у людей с другими состояниями
Спазмы мышц у больных рассеянным склерозом	Набиксимол	Умеренная (относительно хорошо)	Пациенты сообщают об облегчении, но более умеренное влияние на результаты клинической оценки
Хроническая боль, не связанный с онкологией, включая нейропатическую боль	Каннабис или каннабиноиды	Умеренная (относительно хорошо)	Статистически значимый эффект по сравнению с плацебо
Паллиативной терапии онкологических заболеваний	Каннабиноиды	Недостаточно в соответствии со сстрогими современными нормами доказательной медицины	Требуется большее количество, испытаний с тщательно разработанным дизайном
Тяжелая детская эпилепсия	КБД	Умеренная (относительно хорошо)	Доказательства для применения во вспомогательной терапии у людей с синдромом Dravet или Lennox-Gastaut. Необходимы дополнительные исследования для изучения дозировки, взаимодействия и применения у людей с другими формами эпилепсии
Другие медицинские состояния, такие как нарушение сна, тревожные расстройства, депрессия, дегенеративные неврологические расстройства и воспалительные заболевания кишечника	Каннабис или каннабиноиды	Недостаточно в соответствии с современными нормами доказательной медицины	Некоторые доказательства краткосрочных эффектов при ряде расстройств (например, нарушение сна), но необходимы более крупные исследования, с лучшим дизайном и более длительным наблюдением

 

* Адаптировано из TABLE 1. Summary of the evidence for the medical use of cannabis and cannabinoids. Medical use of cannabis and cannabinoids. The European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). December 2018.

Наиболее исследуемыми каннабиноидами являются ненаркотический КБД и ТГК, который имеет психотропный эффект.

По состоянию на 30 ноября 2018) в США на сайте Clinicaltrisls.Gov было зарегистрировано 167 клинических испытаний, при 277 состояниях, где испытуемым средством являлся КБД. Наиболее исследуемыми состояниями являются системные заболевания нервной системы – 49 исследований, заболевания головного мозга – 48 исследований, эпилепсия – 42 исследования, психические заболевания – 49 исследований, психозы 49 исследований, заболевания иммунной системы – 22 исследования, рассеянный склероз – 17 исследований, симптоматическое лечение боли – 28 исследований, контроль судорог – 15 исследований, аутоиммунные заболевания – 16 исследований, лечение зависимости от каннабиса – 49 исследований. Подавляющее большинство исследований, зарегистрированных в Clinicaltrisls.Gov, происходят в США (66 исследований), странах ЕС (60 исследований, из них в Великобритании – 35, Германии -18, Польше – 11, Испании – 9, Канаде -16).

В PubMed (по состоянию на 30 ноября 2018) содержится 2188 публикаций, связанных с КБД, из них 990 связаны с использованием КБД у человека. 1020 публикаций в PubMed это публикации последних 5 лет, 459 из них связаны с использованием КБД у человека.

Относительно ТГК состоянию на 12 февраля 2019 зарегистрировано 252 клинических испытания при 294 состояниям, где испытуемым средством являлся ТГК. Наиболее исследуемыми состояниями, где используется ТГК, это психические заболевания, острый и хронический боль (как связанный с онкологическими заболеваниями так и не связанный с онкологическими заболеваниями), спазмы мышц, аутоиммунные заболевания, дегенеративные заболевания нервной системы, включая рассеянный склероз, лечение наркомании, ВИЧ / СПИД.

В PubMed (по состоянию на 12 декабря 2019) содержится 8760 публикаций, связанных с КБД, из них 4384 связаны с использованием КБД у человека. 3091 публикация в PubMed это публикации последних 10 лет, 1761 из них связаны с использованием КБД у человека.

Какие рекомендации были представлены на 41-й встрече Экспертного комитета ВОЗ по вопросам зависимости от наркотиков и что означают эти рекомендации. Опыт Швейцарии.

 

 

Приводим перечень рекомендаций, которые были предоставлены членами Экспертного комитета ВОЗ по конкретным веществам.

Каннабис и смола каннабиса

– Удалить из Списка IV Единой конвенции о наркотических средствах (1961 г.).

Дронабинол (Δ9-ТГК)

– Добавить дронабинол в Перечень I Единой конвенции о наркотических средствах (1961 г.).

– Удалить дронабинол из Приложения II к Конвенции о психотропных веществах (1971 г.), после принятия этой рекомендации Комитетом по наркотическим средствам ООН о добавлении дронабинола и его стереоизомеров (Δ9-ТГК) в Перечень I Единой конвенции о наркотических средствах (1961 г.)

Тетрагидроканнабинол (изомеры Δ9-ТГК)

– Добавить изомеры Δ9-ТГК в Перечень I Единой конвенции о наркотических средствах (1961 г.) После принятия этой рекомендации Комитетом по наркотическим средствам ООН о добавлении дронабинола и его стереоизомеров (Δ9-ТГК) в Перечень I Единой конвенции о наркотических средствах (1961 г.)

– Удалить изомеры Δ9-ТГК из Перечня I Конвенции о психотропных веществах (1971 г.), после принятия этой рекомендации Комитетом по наркотическим средствам ООН о добавлении дронабинола и его стереоизомеров (Δ9-ТГК) в Перечень I Единой конвенции о наркотических средствах (1961 г.).

Экстракты и настойки каннабиса

– Удалить Экстракты и настойки каннабиса из Перечня I Единой конвенции о наркотических средствах (1961 г.)

Средства, содержащие каннабидиол

– Для реализации рекомендации, предоставленной на 40-й встрече Экспертного комитета ВОЗ по вопросам зависимости от наркотиков, в которой отмечается, что препараты, которые считаются чистым КБД, не должны быть контролируемыми в рамках Международной конвенции по контролю за наркотиками, добавив примечание для смолы каннабиса и каннабиса в Перечне I Единой конвенции о наркотических средствах (1961): «Препараты, содержащие преимущественно КБД и не более 0,2% Δ9-ТГК, не подпадают под международный контроль (оборота наркотических средств).

– Добавить в Перечень III Единой конвенции о наркотических средствах (1961) препараты, полученные или путем химического синтеза, или в виде препаратов каннабиса, которые входят в состав ЛС с одним или несколькими другими ингредиентами при условии что Δ9-ТГК (дронабинол) не может быть удален легкодоступными средствами в количествах, которые представляют риск для здоровья населения.

Для облегчения восприятия предложенных изменений см. рис. 2 (современное состояние международного контроля препаратов каннабиса) и рис. 3 (изменения предложеные как результат 41-й встречи Экспертного комитета ВОЗ по вопросам зависимости от наркотиков.

 

Схема 1. Современное состояние международного контроля препаратов каннабиса (Источник: The Crimson Digest. Volume I. Briefing on the International scientific assessment of cannabis: Processes, stakeholders and history. FAAAT, For Alternative Approaches to Addiction, Think & do tank. 2018) ^[75].

Схема 2. Изменения предложеныt как результат 41-й встречи Экспертного комитета ВОЗ по вопросам зависимости от наркотиков

В рамках Конвенции изменения действие вступают в силу только после того, как Комитет по наркотическим средствам ООН положительно проголосует за эти рекомендации, сделает возможным внедрение соответствующих изменений в Единую конвенцию о наркотических средствах (1961 г.) и Конвенцию о психотропных веществах (1971 г.).

 

При подготовке Единой конвенции о наркотических средствах (1961 г.) была создана концепция Перечней (Schedules), в которых перечисляются вещества в соответствии с ожидаемым уровнем их вреда. Эти Перечни формировались как дополнение к трем международным конвенциям, определяющих законы, политику и режим контроля в отношении наркотических веществ в зависимости от того, к какому Переченю отнесено то или иное вещество.

Конвенция 1961 г. по сути структурированная вокруг Перечня I, составляет стандартный режим ограничений оборота наркотических средств. Дополнительно была разработана концепция Перечня IV. Некоторые из веществ, включенных в Перечень I, которые считаются опасными, размещаются в дополнительный Перечень IV, который еще называют перечнем полного запрета. В Перечень IV вносятся вещества (например, героин) с особо опасными свойствами, с большим потенциалом злоупотребления и формирования зависимости и у которых низкий или вовсе отсутствует терапевтический потенциал. Идея этого перечня – полный запрет любого использования указанных веществ. Таким образом, удаление каннабиса и смолы каннабиса из Перечня IV означает, что эти вещества больше не считаются опасными и такими, которые не имеют терапевтического потенциала. Оставаясь только в Перечне I эти вещества больше не считаются запрещенными и подлежат стандартному режиму ограничений оборота наркотических средств (например, такому же как и для морфина и опиума).

Схема 3. Каннабис в списках Единой конвенции о наркотических средствах (1961 г.) [76].

 

К препаратам или веществам, содержащихся в Перечне II Конвенции 1961 г., применяются те же меры контроля, что и в Перечне I, с некоторыми исключениями и более легкими мерами контроля (например, обычный рецепт при отпуске вместо «наркотического». ЛС в перечне III включают препараты и вещества, содержащиеся в других перечень Конвенции 1961 р., но с еще более легким режимом контроля (например, отсутствие требования о ведении записей, которые показывают количество каждого изготовленного наркотического средства и каждого отдельного приобретения и использования наркотических средств).

Удаление экстракта и настойки каннабиса из Перечня I Единой конвенции о наркотических средствах (1961 г.) и добавление в Перечень III Единой конвенции о наркотических средствах (1961 г.) препаратов, полученных или путем химического синтеза, или в виде препарата каннабиса (экстракты и настойки каннабиса могут быть и в виде препарата), которые входят в состав ЛС с одним или несколькими другими ингредиентами, означает гораздо более легкий режим контроля этих средств и значительное облегчение доступа пациентов к ЛС и препаратам каннабиса.

Единая конвенция о наркотических средствах 1961 г. с изменениями, внесенными до 1972 г., касаются в основном растений или фармацевтических препаратов, а также некоторых молекул. Конвенция объединила в один документ ряд договоров, заключенных до Второй мировой войны, о опиуме и других наркотиках.

В отличие от Конвенции 1961 г. Конвенция по психотропные веществам 1971 г. рассматривает психоактивные вещества и вещества с молекулярно-химической точки зрения (то есть более «новые молекулы»). В Конвенции 1971 г., как и в Конвенции 1961 г., также существует концепция перечней, но в отличие от Конвенции 1961 они организованы иным образом. Наиболее ограничительным (перечнем «полного запрета») является Перечень I Конвенции о психотропных веществах 1971 г., который содержит вещества с очень высоким потенциалом злоупотребления и серьезным риском для охраны здоровья, не имеют, или имеют очень малое терапевтическое значение. К таким веществам, например, относится героин. Далее в списке II, III, IV идут вещества по мере снижения их потенциала злоупотребления и риска для здравоохранения и повышения их терапевтического значения, сопровождается соответствующим снижением требований к контролю за их оборотом.

Схема 4. Дельта-9-тетрагидроканабиол в списках Единой конвенции о психотропных средствах (1971 г.) [77].

Удаление дронабинола (Δ9-ТГК) и изомеров Δ9-ТГК из Перечня I Конвенции о психотропных веществах (1971) и перевода их в Перечень I Единой конвенции о наркотических средствах (1961) означает, что эти вещества больше не считаются запрещенными и подлежат стандартному режиму ограничений оборота наркотических средств (например, такому же, как и для морфина и опиума).

Относительно средств, содержащих ненаркотический непсихоактивный каннабидиол, то он и сейчас не содержится в перечнях Конвенций 1961 г. и 1971 г. Предложение о КБД, представленное на 41-м заседании Експертного комитета ВОЗ по вопросам зависимости от наркотиков, следующей пометкой уточняет некоторые детали относительно средств, содержащиех КБД, что открывает путь для их промышленного производства по техническим конопли: «Препараты, содержащие преимущественно КБД и не более 0,2% Δ9-ТГК, не подпадают под международный контроль (оборота наркотических средств)». Это очень важное примечание, так как КБД преимущественно экстрагируется из технической конопли, содержащей следовые концентрации Δ9-ТГК, что делает невозможным экстракцию «чистых» без следовых примесей Δ9-ТГК препаратов КБД. Более того, в очень незначительных количествах КБД может превращаться в Δ9-ТГК, поэтому все препараты КБД, которые получают из растительного сырья, могут содержать незначительные примеси Δ9-ТГК. Подобное уточнение открывает путь для урегулирования этого вопроса на глобальном уровне (в некоторых странах, в том числе в странах ЕС и Северной Америки, этот вопрос уже урегулирован и без этого примечания).

В Швейцарии препараты каннабиса, содержащие каннабидиол (КБД) урегулированы совместным руководством по техническим правилам Федерального управления здравоохранения (FOPH), Федеральной службы безопасности пищевых продуктов и ветеринарии (FSVO) и регуляторным агентством Swissmedic от 30 ноября 2018 года. Каннабис с общим содержанием ТГК не более 1,0% КБД и каннабидиол с примесями ТГК не более 1% не подпадает под действие швейцарского Закона о наркотических средствах, поскольку каннабис и КБД с таким низким содержанием ТГК не имеют психоактивного эффекта и не имеют риска развития наркотической зависимости[78]. Принятие в Швейцарии минимального содержания в 1% ТГК в препаратах каннабиса создает огромные конкурентные преимущества фармацевтической промышленности Швейцарии по сравнению с ЕС, так как содержание КБД в сортах с 1% ТГК гораздо больше (что значительно снижает себестоимость производства). Кроме того, препараты КБД с содержанием ТГК 1% имеют намного более сильный терапевтический эффект по многим показаниям для медицинского применения (например, хроническая боль, паллиативное лечение онкологических заболеваний). Таким образом, препараты КБД, изготовленные в Швейцарии имеют огромное конкурентное преимущество в эффективности перед их аналогами с ЕС.

В Украине, в соответствии с Постановлением КМУ от 6 мая 2000 № 770 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров» перечень наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров организован в виде таблиц и списков. В таблицах расположены вещества в соответствии с перечнями Конвенций 1961, 1971 и 1988 гг.. В отличие от списков Конвенции 1961 г. в Украине в перечнях существует не 4 перечня, а только 3 таблицы. Вещества из перечня IV Конвенции 1961 и Перечня I Конвенции 1971 содержатся в таблице I. В списке № 1 таблицы I «Особо опасные наркотические средства, оборот которых запрещен» содержатся вещества из Перечня IV Конвенции 1961, в списке № 2 таблицы I содержатся вещества из перечня I Конвенции 1971 г.

Сейчас в Украине каннабис, смола каннабиса, экстракты и настойки каннабиса относятся к таблице I, списка № 1 «Особо опасные наркотические средства, оборот которых запрещен», а ТГК (изомеры и их стереохимические варианты) относятся к таблице I, список № 2 «Особенно опасные психотропные вещества, оборот которых запрещен».

Ненаркотический непсихоактивний канабиоид КБД в Украине, также как и в международных конвенциях, не содержится в перечнях наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров постановления КМУ № 770. То есть в Украине чистый КБД также не является контролируемым веществом. Производству и широкому использованию препаратов, содержащих КБД, полученные из растительного сырья и которые могут содержать следовые примеси Δ9-ТГК, мешает, во-первых, отнесение такого сырья как экстракты каннабиса в таблицу I, список № 1 постановления КМУ № 770. Во-вторых, наличие следовых примесей Δ9-ТГК, который отнесен к таблице I, списку № 2 постановления КМУ № 770. То есть импортировать чистый химически синтезированный КБД постановление КМУ № 770 не запрещает, но с КБД, полученным из растительного сырья, могут быть проблемы, которые делают невозможным как импорт, так и украинское производство препаратов КБД в Украине. Это может привести даже к комической ситуации, когда некоторые из контролирующих органов в Украине может классифицировать содержащие КБД пищевые добавки растительного происхождения, произведенные в ЕС и США, как запрещенные наркотические средства, не говоря уже о ЛС, содержащие КБД в значительно больших концентрациях.

Изменения в постановление КМУ № 770 необходимы для внедрения в Украине рекомендаций, которые были предоставлены на 41-й встрече Рабочей ВОЗ по вопросам зависимости от наркотиков, а также практику, опробованную в Швейцарии:

Исключить каннабис, смолы каннабиса, экстракты и настойки каннабиса из таблицы I, списка № 1 «Особо опасные наркотические средства, оборот которых запрещен». Включить каннабис и смолы каннабиса в таблицу II, список № 1 «Наркотические средства, оборот которых ограничен» с последующей пометкой «вещества, содержащие преимущественно КБД и не более 1% Δ9-ТГК, не входят в перечень наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров постановления КМУ № 770».

В Украине есть сорта технической конопли содержащие менее 0,1% Δ9-ТГК, поэтому у Украине есть большой запас по разделению технической конопли и медицинского каннабиса.

Примечание можно сформулировать следующим образом «вещества, содержащие преимущественно КБД и не более 1% Δ9-ТГК, не входят в перечень наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров постановления КМУ № 770».

То есть для каннабиса и смолы каннабиса режим полного запрета изменится на режим контроля оборота наркотических веществ, так же как и для морфина и опиума, входящих в таблицу II, список № 1 постановления КМУ № 770. После изменений режим полного запрета меняется на режим контроля, который существует для веществ, которые содержатся таблицы II , список № 1 постановления КМУ № 770.

Включить экстракты и настойки каннабиса в таблицу III, список № 1 «Наркотические средства, оборот которых ограничен и относительно которых допускаются исключения некоторых мер контроля» постановления КМУ №770.

Исключить ТГК (изомеры и их стереохимические варианты) с таблицы I, список № 2 «Особо опасные психотропных веществ, оборот которых запрещен» постановления КМУ №770. и

Включить ТГК (изомеры и их стереохимические варианты) в таблицы II, список № 1 «Наркотические средства, оборот которых ограничен» постановления КМУ №770, заменить режим полного запрета на режим контроля оборота наркотических веществ на такой же, как и для морфина и опиума, входящих в таблицу II, список № 1 постановления КМУ № 770.

Подобные изменения, которые сделают возможным разработку и медицинское использование ЛС и препаратов кканнабиса и конопли, как мы видим не означают легализации каннабиса и ее соединений, таких как ТГК для немедицинского рекреационного применения. Предлагается только изменение режима контроля с полного запрета на режим регулируемого контролируемого я оборота наркотических веществ, той же как и для морфина и опиума, входящих в таблицы II, список № 1 постановления КМУ № 770.

 

 

Таблица 4. Регулирование продукции каннабиса в Украине (как есть)

• Существующий Закон существенно ограничивает институциональные возможности исследований наркотических средств и психотропных веществ
• Отсутствие порядка разработки новых наркотических средств или психотропных веществ научно-исследовательскими учреждениями всех форм собственности во исполнение даже существующего Закона “О наркотических средствах, психотропных веществах и прекурсорах
• Постановление КМУ от 6 мая 2000 № 770 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров»
• Каннабис, смола каннабиса, экстракты и настойки каннабиса относят в Таблицу I, Список № 1 «Особо опасные наркотические средства, оборот которых запрещен»
• Тетрагидроканабинол (изомеры и их стереохимические варианты) относят в Таблицу I, Список № 2 «Особо опасные психотропные вещества, оборот которых запрещен».
• каннабидиол не содержится в перечнях наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров постановления КМУ № 770.

Таблица I. Список № 3

Растения, содержащие наркотические средства и психотропные вещества и оборот которых допускается для промышленных целей

Растения рода конопля (Cannabis) – растения любого вида рода каннабис

Культивирование растений рода конопля для промышленных целей, кроме производства и (или) изготовления наркотических средств и психотропных веществ, допускается при условии использования семян, собранных из сортов растений, в высушенной соломе которых содержание тетрагидроканнабинола не превышает 0,08 процента.

Таблица 5. Регулирование продукции каннабиса в Украине (как надо)

• Закон Украины “О наркотических средствах, психотропных веществах и прекурсорах” с изменениями, которые будут предложены Комитетом Верховного Совета по вопросам прав человека, национальных меньшинств и межнациональных отношений для выполнения требований в петиции в Верховный Совет Украины: «Законодательно урегулировать каннабис для науки и медицины – защитить конституционные права граждан»[79]
• Принять порядок разработки новых наркотических средств или психотропных веществ научно-исследовательскими учреждениями всех форм собственности на выполнение измененного Закона «О наркотических средствах, психотропных веществах и прекурсорах»
• Постановление КМУ от 6 мая 2000 № 770 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров»

o каннабис и смолах каннабиса Таблица II, Список № 1 «Наркотические средства, оборот которых ограничен» с пометкой вещества, содержащие преимущественно каннабидиол и не более 1% дельта-9-тетрагидроканнабинола, не относятся к перечню наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров постановления КМУ№ 770

o экстракты и настойки каннабиса. Таблица III, Список № 1 «Наркотические средства, оборот которых ограничен и в отношении которых допускаются исключения некоторых мер контроля»

o тетрагидроканнабинол (изомеры и их стереохимические варианты). Таблицу II, Список № 1 «Наркотические средства, оборот которых ограничен»

o каннабидиол не содержится в перечнях наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров постановления КМУ № 770.

Таблица I. Список № 3

Растения, содержащие наркотические средства и психотропные вещества и оборот которых допускается для промышленных целей

Растения рода конопля (Cannabis) – растения любого вида рода каннабис

Культивирование растений рода конопля для промышленных целей, допускается при условии использования семян, собранных из сортов растений, в высушенной соломе которых содержание тетрагидроканнабинола не превышает 1 (одного) процента.

Выводы

Что можно сделать в Украине в рамках законодательства для обеспечения доступа пациентов к каннабису, ЛС и препаратам каннабиса, принимая во внимание рекомендации, которые были предоставлены на 41-й встрече Рабочей ВОЗ по вопросам зависимости от наркотиков и существующую практику развитых стран, в частности практику применяемую в Швейцарии:

1. Принять Закон Украины “О наркотических средствах, психотропных веществах и прекурсорах” с изменениями которые будут предложены Комитетом Верховного Совета по вопросам прав человека, национальных меньшинств и межнациональных отношений – как ответ на общественную петицию в Верховный Совет Украины “Законодательно урегулировать каннабис для науки и медицины – защитить конституционные права граждан”^[80].
2. Разработать и внедрить порядок разработки новых наркотических средств и/или психотропных веществ научно-исследовательскими учреждениями всех форм собственности при наличии у них лицензии на этот вид ДЕЯТЕЛЬНОСТИ в соответствии со статьей 16 Закона Украины «О Наркотические средства, психотропных вещества и прекурсоров» в форме постановления кабинета министров Украины.
3. Внести изменения в постановление КМУ № 770, необходимые для Внедрение в Украине рекомендаций, которые были предоставлены на 41-й встрече Экспертная комитета ВОЗ по вопросам зависимости от наркотиков и существующую практику развитых стран, в частности практику, опробованную в Швейцарии:

Исключить каннабис, смолы каннабиса, экстракты и настойки каннабиса из таблицы I, список № 1 «Особо опасные наркотические средства, оборот которых запрещен». Включить каннабис и смолы каннабиса в таблицу II, список № 1 «Наркотические средства, оборот которых ограничен» с последующей пометкой «Культивирование и переработка (в том числе и экстракция) растений рода конопля для научно-промышленных целей, кроме производства и (или) изготовления наркотических средств и психотропных веществ, допускается при условии использования семян внесенного в Государственный реестр растений в Украине, собранного из сортов растений, в высушенной соломе которых содержание ТГК не превышает 1 (один) процент».

Включить экстракты и настойки каннабиса в таблицу III, список № 1 «Наркотические средства, оборот которых ограничен и в отношении которых допускаются исключения некоторых мер контроля» постановления КМУ №770.

Исключить ТГК (изомеры и их стереохимические варианты) из таблицы I, список № 2 «Особо опасные психотропные вещества, оборот которых запрещен» постановления КМУ №770.

Включить ТГК (изомеры и их стереохимические варианты) в Таблицу II, Список № 1 «Наркотические средства, оборот которых ограничен» постановления КМУ№770, заменить режим полного запрета на режим контроля оборота наркотических веществ, такой же как и для морфина и опиума, которые входят в Таблицу II, Список № 1 постановления КМУ № 770.

Подобные изменения, которые сделают возможным разработку и медицинское использование ЛС и препаратов конопли, как мы видим не означают легализации марихуаны и ее соединений таких как ТГК для немедицинского рекреационного применения. Предлагается только изменение режима контроля с полного запрета на режим контроля оборота наркотических веществ, так же как и для морфина и опиума, входящих в таблицу II, список № 1 постановления КМУ № 770.

МОЗ Украины необходимо предоставить разъяснение, что средства, которые содержат КБД, не подлежат контролю в рамках международных конвенций по контролю оборота наркотических средств.

Эти четыре ключевых изменения законодательства позволят разрабатывать ЛС и препараты на основе веществ, которые содержатся в каннабиса, в том числе и ТГК, разрешат медицинское использование лекарственных и пищевых добавок с активным веществом КБД, который не является психоактивным наркотическим веществом, обеспечит регулируемый, контролируемый доступ больных к препаратам каннабиса, содержащим ТГК.

В то же время внедрение подобных изменений не означает легализацию каннабиса и соединений каннабиса, таких как ТГК для немедицинского рекреационного применения. Предлагается только изменение режима контроля с полного запрета на режим контролируемого оборота наркотических средств, так же как и для морфина и опиума, входящих в таблицу II, список № 1 постановления КМУ № 770.

Также эти четыре ключевых изменения позволяют урегулировать доступ пациентов к каннабису и препаратам каннабиса для лечении хронической боли, паллиативной терапии онкологических больных, эпилепсии, посттравматического стрессового расстройства, анорексии, посттравматического синдрома, заболеваний иммунной системы, артрита и ревматизма, астмы, болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, хореи Гетингтона, потери веса при СПИДа, диабетической нейропатии и многих других тяжелых болезней.

---