Настав час

Костянтин Косяченко, доктор фармацевтичних наук, професор, президент ГС «Українське агентство з оцінки технологій охорони здоров’я», Київ

 

«Для всього свій час, і година своя кожній справі під небом…»

Екклезiяст 3:1–8

 

Цей випуск нашого журналу виходить у знаковий період: наша країна, та й увесь світ, перебуває на карантині, пов’язаному з розповсюдженням невідомої до цього часу хвороби — COVID-19. Не витримуючи натиску, руйнуються, здавалося б перевірені десятиліттями, злагоджені механізми діяльності всіх інституцій у сфері охорони здоров’я світу, відбувається кардинальна зміна підходів до пошуку клінічних даних та з’ясування нових можливостей добре вивчених ліків, а також пошук нових технологій для боротьби зі світовою інфекційною загрозою.

У цей період, а саме з 1 квітня 2020 року, медичні заклади України повинні були вступити в так званий другий етап медичної реформи, коли новостворений державний орган — Національна служба здоров’я України  (НСЗУ)— повинен був розпочати фінансування лікарень «за пролікований випадок», «оплачувати послугу» та коли, нарешті, «гроші підуть за пацієнтом».

Як кажуть у народі, не так сталося, як гадалося. В умовах пандемії виявилося, що при «реформуванні» зовсім забули про інфекційні лікарні, що зараз на передньому фронті боротьби з коронавірусом, і де «оплата за пролікований випадок» виглядає подібно «оплаті за згаслу пожежу» у пожежників чи «оплату за розкритий злочин» у поліції. Вартість більшості послуг, які збиралася оплачувати НСЗУ, виявилася набагато вищою, ніж за якоюсь невідомою методикою рахували фахівці НСЗУ. До того ж лікарні були поставлені в таке становище, коли маючи контракт з НСЗУ на отримання насправді жалюгідних коштів, адже на охорону здоров’я в Україні у 2020 році не виділили й третини передбачуваних Законом України «Про Державні фінансові гарантії» 5% від ВВП, не можуть надавати такі ж послуги за кошти з інших джерел фінансування: місцевого бюджету, благодійних організацій тощо.

До чого тут  Health Technology Assessment запитаєте? Відповім. Як відомо, НТА — це мультидисциплінарний процес впровадження наукових знань для обґрунтування ефективних рішень в охороні здоров’я. У сучасних умовах він спрямований на узагальнення інформації про нові та вже діючі технології на основі принципів системності, прозорості, ефективності, обґрунтованості та незалежності.

Отже НТА допомагає керівникам охорони здоров’я країн максимально ефективно використати наявні ресурси, прийняти обґрунтовані рішення для невідкладних дій із запобігання та подолання загроз здоров’ю населення, визначити напрямки подальших досліджень в медицині.

Використовуючи інструменти НТА, не ігноруючи наших неодноразових звернень щодо застосування їх в обрахуванні медичних послуг, розробці  стандартів надання медичної допомоги, веденні програми «Доступні ліки» тощо, НСЗУ не опинилось би в теперішньому стані та не «підвело під монастир» заклади охорони здоров’я, медиків та пацієнтів.

Настав час змінюватись! Настав час навчатись новому! Освіту з НТА розпочали надавати в Національному фармацевтичному університеті, у низці інших медичних університетів, зокрема НМУ ім. О.О. Богомольця, ЛНМУ ім. Данила Галицького тощо, де під час лекцій та семінарів майбутніх медиків та фармацевтів навчають основам з НТА. Досвід проведення тренінгів Академією з оцінки технологій охорони здоров’я свідчить, що отримання фахівцями знань з НТА відкриває нові горизонти в професії та дозволяє по новому подивитися на щоденну рутинну роботу. Потрібно сказати також, що навчання з НТА, безумовно, займає досить тривалий період часу. В Україні ще мало спеціалістів-практиків з НТА, що своїми руками, своїми знаннями та своїм розумом створюють звіти з НТА. Тому спілкування з такими людьми, залучення подібних висококваліфікованих фахівців до процесу прийняття рішень в охороні здоров’я дозволить вирішити багато проблем та запобігти їх виникненню у майбутньому в ім’я пацієнта.

 

Инновационные подходы для обеспечения быстрого доступа к лекарственным средствам в условиях эпидемии COVID-19

В. Усенко, врач-анестезиолог, магистр управления международным бизнесом, магистр управления качеством, ПАО «Фармак», ГО «Украинское агентство по оценке технологий здравоохранения», Киев.

Аннотация

В условиях пандемии строгие требования доказательной медицины нередко вступают в неразрешимый конфликт с врачебной этикой. Если экспериментальное лекарственное средство или новая медицинская технология могут хоть сколько-нибудь помочь в борьбе с инфекцией, то тяжелые пациенты могут умереть и иметь намного меньшие шансов выжить так и не дождавшись, пока будет создано новое лекарственное средство или вакцина.

В данный момент не существует профилактического средства или вакцины либо  противовирусного средства для лечения  COVID-19 с полностью доказанной по всем канонам эффективностью и безопасностью. В обзоре рассматривается несколько основных подходов к разработке лекарственных средств для терапии COVID-19, регуляторным вопросам, обеспечению быстрого доступа к экспериментальным лекарственным средствам, которые появились вследствие пандемии SARS-COV-2. Также представлен опыт ЕС, США, ВОЗ и Украины.

Ключевые слова: ВОЗ, ЕС, ЕМА, COVID-19, SARS-CoV-2, неутвержденные показания, добросовестное применение, сочувственное применение, расширенный доступ, разрешение на экстренное применение, приоритетные лекарственные средства, ускоренная экспертиза, постепенная экспертиза

Innovative approaches to ensure quick access to medicines in the context of the COVID-19 epidemic

V. Usenko, MD in anesthesiology, MBA, magister in pharmaceutical quality, certification and standardization, counsel in medical affairs of Farmak JSC, NGO «Ukrainian HTA Agency», Kiyv.

Summary

In a pandemic, the rigorous requirements of evidence-based science often enter into an insoluble conflict with medical ethics. If the experimental drug or medical technology can at least help in the fight against infection, then patients in severe condition can die and there are much less chances to survive without waiting until the drug or vaccine is created.

At the moment, there is no antiviral or prophylactic agent or vaccine against COVID-19 with fully proven efficacy in humans in accordance with the current full regulatory requirements and strict requirements of evidence-based medicine. There are several innovative approaches to drug development, regulatory affairs, and quick access to experimental drugs for the treatment of COVID-19 which appeared because of pandemic SARS-COV-2. The approaches employed by EU, US, WHO and Ukraine are discussed in this overview.

Key words: WHO, US, EU, EMA, COVID-19, SARS-CoV-2, off-label, compassionate use, expanded access, emergency use authorization, PRIME, priority medicines, accelerated assessment, rolling review

В условиях пандемии строгие требования доказательной медицины нередко вступают в неразрешимый конфликт с врачебной этикой. Если экспериментальное лекарственное средство или новая медицинская технология могут хоть сколько-нибудь помочь в борьбе с инфекцией, то тяжелые пациенты могут умереть и иметь намного меньше шансов выжить так и не дождавшись, пока будет создано новое лекарственное средство или вакцина.

В данный момент не существует профилактического средства или вакцины либо противовирусного средства для лечения COVID-19 с полностью доказанной по всем канонам доказательной медицины эффективностью и безопасностью. Существует два основных подхода к разработкам лекарственных средств для терапии COVID-19 [1]:  повторное использование существующих лекарственных средств (методом перебора); разработка новых лекарственных средств «с нуля» (может занять 10–15 лет, а что делать сейчас?).

На первое место в мире во время пандемии COVID-19 вышел подход  к разработкам терапии под названием «повторное использование существующих лекарств»: методом перебора или перепрофилирования известных лекарственных средств, так как сейчас нет единого подхода к лечению COVID-19, нет вакцины, и она не так скоро появится (если появится вообще в ближайшее время).  

В рамках перепрофилирования проводятся исследования как старых молекул, которые используются off-label (по неутвержденным показаниям), так и новых, у которых есть потенциал противовирусного действия, несмотря на минимальные первичные доказательства.

Более полутора сотен лекарственных средств проверяются на эффективность против COVID-19 в мире, и многие из них — это лекарственные средства, разработанные для других целей. Количество разрабатываемых вакцин перевалило за сотню, однако не ясно, какая из них и когда станет успешной (если вообще вакцину удастся разработать в ближайшее время) [2].

Существует живая обновляемая карта мониторинга исследований по лечению COVID-19 (Global Coronavirus COVID-19 Clinical Trial Tracker) [3], которые проводятся в разных странах мира.

В зависимости от стадии болезни сейчас используют лекарственные средства множества различных классов: противовирусные, иммуномодуляторы, антикоагулянты, муколитики, вазодилататоры, антиангиогенные и прочие. Основные лекарственные средства, привлекающие сейчас внимание исследователей, можно разделить на две большие группы: противовирусные и направленные на иммунную систему.

Помимо цитокинового шторма при тяжелых формах COVID-19, для лечения которого требуются средства, направленные на иммунную систему, практикующие врачи (например, из Медицинской школы Восточной Вирджинии, США, которые выложили свой протокол лечения в открытый доступ) [5] выделяют еще два процесса, которые ведут к полиорганной недостаточности и летальному исходу. Первый —гиперкоагуляция: повышенная свертываемость крови. Изменение в работе иммунной системы ведет к повреждению эндотелия, провоцирует коагуляцию и в итоге вызывает образование тромбов. Второй — это тяжелая гипоксемия: низкий уровень кислорода в крови. Главная причина в том, что функции легких нарушаются не только из-за цитокинового шторма — сам вирус разрушает альвеолярный эпителий, в альвеолах накапливаются продукты его распада и происходит инфильтрация туда клеток иммунной системы. Также поглощение кислорода легкими значительно ухудшается из-за появления тромбов в малом — легочном — круге кровообращения. Эти факторы приводят к серьезным нарушениям оксигенации [2]. Для лечения гиперкоагуляции и профилактики тромбов изучается экспериментальное применение гепарина и низкомолекулярных гепаринов (например, эноксипарина) под контролем системы свертывания крови. Вполне возможно, что результатом этого изучения станет расширение показаний данных препаратов регуляторными органами в инструкциях по их применению.

В качестве примера разработки противовирусных средств можно привести целую череду молекул, которые исследуются для подтверждения противовирусного действия методом перебора для повторного использования существующих лекарственных средств (перепрофилирование известных молекул). Например:

• противомалярийные средства гидроксихлорохин и хлорохин;
• средства для терапии вируса Эбола ремдесивир;
• средства для лечения гепатита С, включая интерфероны;
• препараты для лечения СПИДа лопинавир, ритонавир;
• витамины — (витамин D);
• антигистаминное средство фамотидин;
• ветеринарный противопаразитарный препарат ивермектин;
• противовирусные средства против гриппа фавиправир, осельтамивир и другие.

В качестве примера разработки неспецифических вакцин для профилактики COVID-19 можно привести вакцину БЦЖ и вакцину против гриппа.

В странах ЕС и США для ускоренной оценки потенциальных лекарственных средств, которые перепрофилируются, используется ряд инновационных процедур.

В ЕС это процедура rolling review (постепенной экспертизы) и ускоренная экспертиза в процедурах авторизации и пост-авторизации (accelerated evaluation in authorisation and post-authorisation procedures) [6].

Процедура «постепенная экспертиза» (rolling review)

Постепенная экспертиза (rolling review), где одни лекарственные средства, которые начинают доказывать свою эффективность, ускоренно рассматриваются для предоставления разрешения на маркетинг (marketing authorization), другие, которые оказались неэффективными в процессе исследования, снимаются с рассмотрения.

Постепенная экспертиза является одним из регулирующих инструментов, доступных Европейскому агентству по лекарственным средствам (EMA) для ускорения экспертизы перспективного экспериментального лекарственного средства во время чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения. К такой ситуации относится продолжающаяся пандемия SARS-CoV-2. Постепенная экспертиза является одним из инструментов ускоренного одобрения лекарственных средств и вакцин.

При обычных обстоятельствах все данные, подтверждающие заявку на получение разрешения на маркетинг, представляются в EMA в начале процедуры оценки. В случае постепенной экспертизы назначаются докладчики Комитета по лекарственным средствам для человека (CHMP) и начинается проведение экспертизы, хотя разработка еще продолжается, и агентство EMA анализирует данные по мере их поступления.

Несколько непрерывных циклов обзора могут быть выполнены во время оценки одного лекарственного средства, поскольку новые данные продолжают появляться, причем каждый цикл длится около двух недель в зависимости от количества данных, подлежащих оценке. Как только подача пакета данных завершена, разработчик подает официальное заявление на получение разрешения на маркетинг, которое затем обрабатывается по сокращенному графику. Например EMA использует данный подход для проведения экспертизы ремдесивира [7].

Процедура rolling review проводится в соответствии с планом EMA по борьбе с новыми угрозами для здоровья (EMA plan for emerging health threats) [8]. Инициация процедуры требует конкретного согласия Целевой группы EMA по пандемии COVID-19 (COVID-19 EMA pandemic Task Force -COVID-ETF) [9], которая также выступает в качестве форума для обсуждения оценки данных. Промежуточная оценка проводится командами докладчиков и содокладчиков и их результаты принимаются CHMP.

Ускоренная оценка

Данная процедура может сократить время рассмотрения лекарственных средств, представляющих большой интерес для общественного здравоохранения, с 210 дней до менее чем 150 дней. На практике, где есть срочная потребность общественного здравоохранения, сроки оценки будут сокращены до абсолютного минимума.

 EMA готова применить дополнительную гибкость в случае, если установлено, что сокращение любого другого процедурного шага может оказать серьезное воздействие на общественное здравоохранение в борьбе с пандемией COVID-19.

Различные ускоренные процедуры также применяются в контексте утверждения новых показаний лекарственных средств к уже одобренным, если они используются в борьбе с COVID-19.

Приоритетные лекарственные средства (PRIME — priority medicines) и ускоренная экспертиза (accelerated assessment)

Вне контекста COVID-19 в ЕС используется процедура PRIME  (priority medicines — приоритетные лекарственные средства) [10] и ускоренная экспертиза (accelerated assessment) [11], инициированные EMA для усиления поддержки разработки лекарственных средств, предназначенных для неудовлетворенных медицинских потребностей. Эта добровольная схема основана на улучшенном взаимодействии и раннем диалоге с разработчиками перспективных лекарств для оптимизации планов развития и ускорения экспертизы, чтобы как можно раньше предоставить пациентам доступ к этим лекарственным средствам.

В рамках PRIME агентство EMA оказывает заблаговременную и активную поддержку разработчикам лекарственных средств для оптимизации получения надежных данных о преимуществах и рисках лекарственных средств и обеспечения ускоренной экспертизы их медицинского применения. Этот подход позволяет пациентам как можно раньше получить доступ к терапии, которая может значительно улучшить качество их жизни.

Процедура PRIME фокусируется на лекарственных средствах, которые могут обеспечить большое терапевтическое преимущество по сравнению с существующими методами лечения или принести пользу пациентам без альтернативных вариантов лечения. Такие лекарственные средства EMA относит к приоритетным.

Чтобы соответствовать критериям процедуры PRIME, лекарственное средство должно продемонстрировать потенциальное преимущество на основе ранних клинических исследований.

В помощь разработчикам принято руководство по ведению клинических испытаний во время пандемии COVID-19 (Guidance on the management of clinical trials during the COVID-19 (coronavirus) pandemic) [12] (3-я версия 28 апреля 2020 года) и руководство для спонсоров по ведению клинических исследований во время пандемии COVID-19 (Guidance to sponsors on how to manage clinical trials during the COVID-19 pandemic) [13].

Подходы в США

В США в помощь разработчикам лекарственных средств в марте 2020 года Управление по пищевым продуктам и лекарственным средствам (FDA) выпустило руководство для промышленности «Руководство FDA по проведению клинических испытаний лекарственных средств во время чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения COVID-19» (FDA Guidance on Conduct of Clinical Trials of Medical Products during COVID-19 Public Health Emergency) [14] и в мае 2020 года «COVID-19: Разработка лекарственных средств и биологических продуктов для лечения или профилактики» (COVID-19: Developing Drugs and Biological Products for Treatment or Prevention) [15].

В качестве примера инновационных подходов в США можно привести клиническое испытание ремдесивира для лечения COVID-19. Национальным институтом здоровья США (NIH), которое было анонсировано 25 февраля 2020 года [16]. В исследовании используется так называемый инновационный адаптивный дизайн [17]. Его используют не только для ремдесивира, но и для других потенциальных лекарственных средств.

Адаптивный дизайн представляет собой адаптивное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование для оценки безопасности и эффективности новых терапевтических средств у госпитализированных взрослых с диагнозом COVID-19. В проект включено около 100 центров по всему миру для сравнения различных экспериментальных лекарственных средств с промежуточным мониторингом для введения новых групп пациентов и обеспечения возможности ранней остановки исследования там, где не выявлена эффективность или достаточная безопасность эксперементальных лекарственных средств.

Если один вид лечения окажется эффективным, то оно может стать контрольной группой для сравнения ее с новыми видами экспериментального лечения. Любое такое изменение будет сопровождаться обновлением размера выборки. Поскольку базовые стандарты поддерживающей терапии могут со временем развиваться, совершенствоваться и изменяться по мере того, как станет известно больше об успешном лечении COVID-19, безопасность и эффективность будет основываться на данных одновременно рандомизированных субъектов. Независимый совет по мониторингу данных безопасности (DSMB) будет активно контролировать промежуточные данные, чтобы дать рекомендации о раннем прекращении исследования или изменениях в изучаемых группах пациентов. Для оценки клинической эффективности различных исследовательских методов лечения, оцениваемых по времени до выздоровления, проводится сравнение с контрольной группой.

Клинические испытания ремдесивира для лечения COVID-19 в США были прекращены, однако не по причине их провала, а, возможно, как раз наоборот. Их свернули, не дождавшись окончательных результатов, чтобы не допустить лишних жертв среди пациентов контрольной группы, принимавших плацебо [18]. Буквально через пару дней FDA одобрило применение ремдесивира для лечения COVID-19 в рамках механизма разрешения на экстренное применение [19] (то есть до прохождения обязательной сертификации и утверждения в FDA).

Подход ВОЗ

ВОЗ также не осталась в стороне и запустила международное клиническое исследование под названием «Солидарность» [20]. Это международное клиническое исследование, призванное помочь найти эффективное лечение COVID-19, инициированное ВОЗ и ее партнерами. В исследовании «Солидарность» сравнивают четыре варианта лечения со стандартом медицинской помощи с целью оценить их относительную эффективность в отношении COVID-19. В исследовании принимают участие пациенты в разных странах, оно направлено на быстрое выявление лекарственного средства, которое замедляет прогрессирование заболевания или улучшает выживаемость. Другие лекарственные средства могут быть добавлены на основе новых данных.

В рамках иследования «Солидарность» сравниваются различные комбинации лечения — хлорохин и гидроксихлорохин, ремдесивир, лопинавир/ритонавир и лопинавир/ритонавир + интерферон β1a — с местными стандартами лечения. ВОЗ считает, что сможет на 80% сократить время клинических испытаний по сравнению со стандартным рандомизированным контролируемым исследованием [2].

Подходы к разработке вакцины

Для разработки вакцины ВОЗ предложила программу испытаний «Солидарность при исследовании вакцины»[21] (Solidarity Vaccine Trial) [22]. Программа призвана ускорить процесс разработки вакцины в соответствии с адаптивным планом. Это позволяет включать новые вакцины в план исследований, не приостанавливая их. Добровольцев для проведения испытаний будут набирать непрерывно, а вакцины, которые продемонстрируют неэффективность, будут исключаться из исследования.

Хотя большинство экспертов считают необходимым проводить масштабные исследования, чтобы гарантировать безопасность и эффективность вакцины против коронавируса, некоторые разработчики рассматривают и другие варианты. Один из таких вариантов — сначала найти свидетельства эффективности вакцины на ранних стадиях исследований с участием нескольких сотен добровольцев, а затем попытаться получить у регуляторов разрешение на использование этой вакцины в «экстренных ситуациях» среди представителей групп высокого риска, таких как медицинские работники, у которых больше всего шансов заразиться.

FDA может разрешить применять ту или иную вакцину в экстренной ситуации, пока эксперты будут продолжать сбор данных, необходимых для лицензирования этой вакцины. Вакцину против SARS-CoV-2 сложно создать из-за продолжающихся мутаций вируса [23]. Именно поэтому были разработаны и внедрены столь инновационные подходы к разработкам и исследованиям, которые были невозможны еще 4 месяца назад. Периодическое рассмотрение и ускоренная экспертиза это инновационные подходы к разработке новых лекарственных средств и методов лечения во время неопределенности, связанной с пандемией COVID-19. Тем не менее даже они не могут обеспечить своевременного доступа пациентов к лекарственным средствам.

Добросовестное или сочувственное применение лекарственных средств (compassionate use)

Для решения проблемы своевременного быстрого доступа пациентов к лекарственным средствам в американском и европейском законодательствах предусмотрен такой механизм, как compassionate drug use (добросовестное применение лекарственных средств или сочувственное применение).  Сочувственное применение — это использование нового экспериментального лекарственного средства, не одобренного FDA (в США) или EMA, или национальными регуляторами (в ЕС) для лечения тяжелобольного пациента, когда нет альтернативных методов лечения. При соблюдении определенных условий этот механизм допускает применение экспериментальных лекарственных средств, которые не были утверждены FDA или EMA, или национальными регуляторами стран ЕС, и которые только проходят клинические испытания за пределами клинических испытаний в целях лечения пациентов [24].

FDA для обозначения сочувственного применения использует также термин «расширенный доступ» (expanded access) [25]. Сочувственное применение (расширенный доступ) — это возможность для пациента с опасным для жизни или серьезным заболеванием немедленно получить доступ к экспериментальному лекарственному средству (биологическому продукту или медицинскому устройству) для лечения за рамками проведения клинических испытаний, когда альтернативная терапия не приводит к удовлетворительным результатам лечения.

Таким образом, механизм сочувственного применения или расширенного доступа позволяет в США и странах ЕС использовать экспериментальные лекарственные средства с еще недоказанной эффективностью, которые находятся в процессе изучения, для лечения больных с COVID-19.

Разрешение на экстренное применение в США

В США есть еще один механизм для применения неутвержденных (незарегистрированных) лекарственных средств и off-label (по неутвержденным показаниям). Он использовался для хлорохина, гидроксихлорохина и ремдесивира. Для этих лекарственных средств FDA использовало механизм под названием разрешение на экстренное применение (emergency use authorization) [26]. Такого инновационного механизма нет в ЕС.

Механизм разрешения на экстренное применение FDA позволяет защитить общественное здравоохранение путем облегчения доступности и использования необходимых лекарственных средств, во время чрезвычайных ситуаций. В соответствии с разделом 564 Федерального закона США о пищевых продуктах, лекарственных средствах и косметике (Federal Food, Drug, and Cosmetic Act), комиссар FDA может разрешить использование неутвержденных (т.е. незарегистрированных) лекарственных средств или off-label (по неутвержденным показаниям) в экстренных случаях для диагностики, лечения или предотвращения серьезных или жизненно важных заболеваний либо состояний, когда нет адекватных, одобренных и доступных альтернатив лечения.  

Без этих механизмов, так как пока ни одно лекарственное средство не было доказано как эффективное средство против коронавируса SARS-CoV-2 классическими методами широкомасштабных двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаний, лечение тяжелобольных с COVID-19 было бы сведено к инфузии физиологического раствора, инъекциям витамина С, применения парацетамола и антибиотиков для профилактики или лечения такого осложнения COVID-19, как бактериальная пневмония. Для врачей, государства и компаний было бы проще не осложнять себе жизнь и лечить тяжелобольных с COVID-19 парацетамолом, витамином C и физиологическим раствором (было бы очень дешево и экономно), но уверен, что такой подход вряд ли был бы приемлем для больных как в Украине, так и за ее пределами. Ждать несколько лет, пока найдутся и будут доказаны по всем канонам средства для лечения COVID-19, лишит тяжелобольных и их родственников возможностей, надежды и выбора. Поэтому, ввиду экстренной ситуации с COVID-19, используются инновационные подходы, которые ранее или не применялись вообще или применялись не так широко.  

Стоит отметить, что подобные подходы применяются не только при экстренной ситуации, которая возникла в связи с COVID-19. В сопроводительной редакционной статье JAMA [27] относительно доказательной базы в кардиологии отмечается, что «практикующие врачи и пациенты не всегда могут ожидать доказательств высокого уровня, поэтому пациенты получают лечение на основе имеющихся рекомендаций, даже если они не являются оптимальными. Некоторые рекомендации настолько очевидны, что было бы неэтично отказываться от них, даже если они не подкреплены рандомизированными контролируемыми клиническими испытаниями.

Даже в кардиологии менее 10% рекомендаций лечения сердечно-сосудистых заболеваний опираются на так называемый золотой стандарт — данные, полученные в результате крупных рандомизированных контролируемых клинических исследований и основанных на них метаанализах. Об этом свидетельствуют результаты анализа руководств по лечению, проведенного Институтом клинических исследований Дюка. Лишь 12,5% протоколов лечения опирались на самый высокий уровень доказательств.

Логично возникает вопрос, почему украинские пациенты с тяжелым течением COVID-19 должны быть лишены своего шанса? Для его обеспечения в Украине описанные выше механизмы реализованы в законодательстве и регуляторных актах.

Украинский подход

Для лечения COVID-19 Верховная Рада Украины приняла Закон «О внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины об обеспечении лечения коронавирусной болезни (COVID-19)» [28, 29]. Новый закон предусматривает разрешение на ввоз и применение в Украине препаратов, которые не зарегистрированы в стране, однако рекомендованы для лечения COVID-19 официальными органами США, ЕС, Великобритании, Швейцарии, Австралии, Израиля, КНР, Канады и Японии.

Кроме того, закон позволяет применение зарегистрированных в Украине лекарств off-label для лечения коронавирусной болезни. Речь идет о тех препаратах, которые не имеют в своих регистрационных документах и инструкциях показаний по применению при коронавирусной инфекции, однако обладают доказанной эффективностью в лечении коронавируса и/или были рекомендованы официальными органами США, ЕС, Великобритании, Швейцарии, Австралии, Израиля, КНР, Канады и Японии по этому показанию.

Приказом от 02.04.2020 № 762 «Об утверждении протокола оказания медицинской помощи для лечения коронавирусной болезни (COVID-19)» МОЗ Украины утвердило единый государственный протокол лечения больных с COVID-19 [30]. Документ инициирован министром здравоохранения Максимом Степановым и подготовлен за два дня его работы на посту главы ведомства [31]. «Уже сейчас все медики страны получают четкий алгоритм лечения больных. К сожалению, от этого вируса нет прививки или лекарств. Более того, не застрахован никто, и заболеть может каждый. Но многие страны, которые столкнулись с этим невидимым врагом раньше Украины, уже имеют эффективные наработки в борьбе с болезнью, вызванной новым коронавирусом. И мы установили стандарт лечения, основанный на опыте этих стран», — заявил Максим Степанов.

Протокол предназначен для всех медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь пациентам с коронавирусной болезнью. Его цель — установить четкий алгоритм назначения и применения лекарственных средств для лечения групп пациентов с подтвержденной коронавирусной болезнью (COVID-19) при среднетяжелом, тяжелом и критическом ее течении.

Протокол постоянно обновляется по мере поступления новых сведений об опыте лечения COVID-19 как в Украине, так и во всем мире.

Выводы

Более 150 молекул в формате перепрофилирования (то есть расширение показаний существующих известных лекарственных средств) исследуются для лечения COVID-19 на основе ограниченных данных и опыта применения в реальных клинических условиях. Поэтому временные протоколы лечения COVID-19, в которых указаны эти лекарственные средства, будут постоянно меняться при поступлении дополнительной информации по соотношению польза/риск применения таких лекарственных средств. Лекарственные средства, которые не показали эффективности или безопасности, будут изыматься из протоколов, которые показали — будут оставаться.

Чтобы разработать новую молекулу, которая патогенетически (имеет прямое противовирусное действие) действует на SARS-CoV-2 по всем канонам доклинических и клинических исследований, может понадобиться 10–15 лет. Большой мотивации разрабатывать новую молекулу с нуля исключительно против SARS-CoV-2 в фармацевтической промышленности пока еще нет. Вирус мутирует. Кроме того, непонятно какой спрос будет на эти препараты через такое время и будет ли SARS-CoV-2 вообще проблемой через 10–15 лет, такой как, например, грипп, или ВИЧ/СПИД, или гепатит В и С, чтобы оправдать вложения в такие
разработки. Вакцину тоже разрабатывать очень рискованно и затратно.

Принимая во внимание эти тенденции, правительства развитых стран пытаются мотивировать разработчиков, размещая заказы и финансируя разработки вакцин для SARS-CoV-2 и, возможно в будущем, лекарственных средств с прямым противовирусным действием. Так, например, правительство США выделяет более $1 млрд компании AstraZeneca на разработку британской вакцины для борьбы с COVID-19. Соглашение также предусматривает закупку 300 млн доз вакцины и клинические испытания в США уже летом 2020 года [32]. И это несмотря на то, что в компании AstraZeneca заявили, что не уверены в успехе вакцины и поэтому будут ожидать результатов данных ранней стадии клинических испытаний в Южной Англии. Британское правительство разместило в AstraZeneca заказ на 100 млн доз вакцины. Начало производства планируется на сентябрь этого года [33]. Только при таких подходах правительств развитых стран (готовность взять на себя финансовые риски) возможна разработка вакцины или новой противовирусной молекулы с нуля исключительно против SARS-CoV-2. Так как на данный момент вакцины нет и пока правительство ни одной страны не открыло финансирование на разработку новой молекулы против SARS-CoV-2, существующий подход к перепрофилированию имеющихся молекул остается наиболее актуальным.

Источники

 

1. Искусственный интеллект против коронавируса: как фармкомпании ищут лекарства от COVID-19. Pharma.Net. 14 мая 2020. Url: http://pharma.net.ua/publications/articles/23259-iskusstvennyj-intellekt-protiv-koronavirusa-kak-kompanii-ishut-lekarststvo-ot-covid-19
2. Как вылечить COVID-19? (Спойлер: пока точно не знаем, но догадываемся). Биомолекула. 14 мая 2020. Url: https://biomolecula.ru/articles/kak-vylechit-covid-19-spoiler-poka-tochno-ne-znaem-no-dogadyvaemsia?fbclid=IwAR2x5wPsTBeefY7WC_S-8NJYGp5RO9mHjR_bJ8m6L5t6iAxyprSeKuJvyZU
3. Global Coronavirus COVID-19 Clinical Trial Tracker. Url: https://www.covid-trials.org/
4. Koch S. (2020). COVID-19: closing in on matching therapeutic mechanism to disease stage. BioCentury;
5. EVMS Critical Care COVID-19 Management Protocol 05-11-2020. Url: https://www.evms.edu/media/evms_public/departments/internal_medicine/EVMS_Critical_Care_COVID-19_Protocol.pdf
6. COVID-19: how EMA fast-tracks development support and approval of medicines and vaccines. Url: https://www.ema.europa.eu/en/news/covid-19-how-ema-fast-tracks-development-support-approval-medicines-vaccines
7. EMA starts rolling review of remdesivir for COVID-19. 30 April 2020. Url: https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-starts-rolling-review-remdesivir-covid-19
8. EMA plan for emerging health threats. Url: https://www.ema.europa.eu/en/documents/other/ema-plan-emerging-health-threats_en.pdf
9. COVID-19 EMA pandemic Task Force. Url: https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/overview/public-health-threats/coronavirus-disease-covid-19/emas-governance-during-covid-19-pandemic#covid-19-ema-pandemic-task-force-section
10. PRIME: priority medicines. Url: https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/research-development/prime-priority-medicines
11. EMA Accelerated assessment. Url: https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/marketing-authorisation/accelerated-assessment
12. Guidance on the management of clinical trials during the COVID-19 (coronavirus) pandemic. Url: https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/files/eudralex/vol-10/guidanceclinicaltrials_covid19_en.pdf
13. Guidance to sponsors on how to manage clinical trials during the COVID-19 pandemic. Url: https://www.ema.europa.eu/en/news/guidance-sponsors-how-manage-clinical-trials-during-covid-19-pandemic
14. FDA Guidance on Conduct of Clinical Trials of Medical Products during COVID-19 Public Health Emergency. Url: https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/fda-guidance-conduct-clinical-trials-medical-products-during-covid-19-public-health-emergency
15. COVID-19: Developing Drugs and Biological Products for Treatment or Prevention. US FDA. May 2020. Url: https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/covid-19-developing-drugs-and-biological-products-treatment-or-prevention
16. NIH Clinical Trial of Remdesivir to Treat COVID-19 Begins. Url: https://www.niaid.nih.gov/news-events/nih-clinical-trial-remdesivir-treat-covid-19-begins
17. Адаптивное лечение ремдесивиром COVID-19 (ACTT) – Adaptive COVID-19 Treatment Trial (ACTT). Url: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04280705
18. Ученые свернули клинические испытания ремдесивира для лечения Covid-19. ВВС. Русская служба. 13 мая 2020. Url: https://www.bbc.com/russian/news-52643664
19. Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Issues Emergency Use Authorization for Potential COVID-19 Treatment. May 01, 2020. Url:- https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-issues-emergency-use-authorization-potential-covid-19-treatment
20. «Solidarity» clinical trial for COVID-19 treatments (WHO). Url: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/global-research-on-novel-coronavirus-2019-ncov/solidarity-clinical-trial-for-covid-19-treatments
21. В поисках лучшей вакцины: Как будут испытывать оружие против коронавируса. 112 канал. 4 мая 2020. Url: https://112.ua/mnenie/v-poiskah-luchshey-vakciny-kak-budut-ispytyvat-oruzhie-protiv-koronavirusa-534922.html
22. Scores of coronavirus vaccines are in competition — how will scientists choose the best? Nature. 30 April 2020. Url: https://www.nature.com/articles/d41586-020-01247-2
23. Коронавірус мутує: вчені мізкують над наслідками. ВВС Україна 6 травня 2020. Url: https://www.bbc.com/ukrainian/features-52565417?fbclid=IwAR0tpu4sYT1CGtEY4gIdmmo4TdjVhaAUISYMOo00wIapkTiD66Q8kpNiZdo
24. EMA. Compassionate use. Url: https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/research-development/compassionate-use
25. US FDA. Expanded Access. Url: https://www.fda.gov/news-events/public-health-focus/expanded-access
26. US FDA Emergency Use Authorization. Url: https://www.fda.gov/emergency-preparedness-and-response/mcm-legal-regulatory-and-policy-framework/emergency-use-authorization
27. Levels of Evidence Supporting American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology Guidelines, 2008-2018. JAMA. 2019;321(11):1069-1080. doi:10.1001/jama.2019.1122 Url: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2728486?resultClick=3&fbclid=IwAR19zLRgUK3blf27JRn11ZqmJs0z5S5iiMm-r5YSRKmXCfF8Pr38pSsQAns
28. Верховная Рада Украины приняла закон об обеспечении лечения коронавируса в Украине. Pharma.Net. 30 марта 2020 года. Url: http://pharma.net.ua/news/ukraine/22977-verhovnaja-rada-ukrainy-prinjala-koronavirusnyj-zakon
29. Рада разрешила применять одобренные международной практикой новые лекарства для лечения Covid-19. Интерфакс Украина. 30 марта 2020 года. Url: https://interfax.com.ua/news/general/650975.html
30. Наказ МОЗ України від 02.04.2020 № 762 «Про затвердження протоколу «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)». Url: https://moz.gov.ua/article/ministry-mandates/nakaz-moz-ukraini-vid-2042020–762-pro-zatverdzhennja-protokolu-nadannja-medichnoi-dopomogi-dlja-likuvannja-koronavirusnoi-hvorobi-covid-19?preview=1
31. Міністерство охорони здоров’я України запровадило єдиний державний протокол лікування хворих на COVID-19. Url: https://moz.gov.ua/article/news/ministerstvo-ohoroni-zdorov%e2%80%99ja-zaprovadilo-edinij-derzhavnij-protokol-likuvannja-hvorih-na-covid-19
32. США вложат $1,2 млрд в разработку оксфордской вакцины от коронавируса. Pharmanet. 25 мая 2020 года. Url: https://pharma.net.ua/news/world/23323-ssha-vlozhat-12-mlrd-v-razrabotku-oksfordskoj-vakciny-ot-koronavirusa .
33. AstraZeneca подтвердила заказ на 100 млн доз вакцины от правительства Великобритании. Pharmanet. 28 мая 2020 года. Url: https://pharma.net.ua/news/world/23352-astrazeneca-podtverdila-zakaz-na-100-mln-doz-vakciny-ot-pravitelstva-velikobritanii

 

 

Рубрика: Фармакоекономічні дослідження

Застосування аналізу «витрати-ефективність» під час проведення фармакоекономічних досліджень

А.В. Терехова, ТОВ «Академія оцінки технологій охорони здоров’я України», Київ

Анотація. Невід’ємним компонентом розробки нових методів профілактики, діагностики та лікування є порівняльна оцінка їх ефективності та витрат, тобто фармакоекономічний аналіз. Основними сферами застосування даного виду аналізу є організація охорони здоров’я, ринок фармацевтичних препаратів, клінічні випробування лікарських засобів та практична охорона здоров’я. Фармакоекономічна оцінка того чи іншого медичного втручання вносить суттєві корективи в перспективу їх широкого застосування та допомагає зробити вибір технології більш раціональним і ефективніше використовувати обмежені кошти держави чи пацієнта. Серед методів фармакоекономічного аналізу виділяють аналіз «витрати-ефективність», що дозволяє надати економічну оцінку доцільності застосування препарату на підставі порівняння його вартості і впливу на здоров’я. При СЕА (cost-effectivness analysis) оцінюється співвідношення витрат до нецінового показника ефективності, перевага надається втручанню з найменшим значенням співвідношення. Правильна оцінка результатів аналізу дозволяє поліпшити принцип розподілу коштів державного бюджету, що виділяються на охорону здоров’я, і визначити найбільш ефективні й прийнятні альтернативи терапії різних нозологій.

Ключові слова: фармакоекономічний аналіз, аналіз «витрати-ефективність», СЕА, CER, ICER, поріг готовності платити

Application of Cost-Effectiveness Analysis in pharmacoeconomic research

Terehova, Academy of Health Technology Assessment of Ukraine, Kiev

 

Abstract. An integral part of the development of new methods of prevention, diagnosis and treatment is the comparative assessment of their effectiveness and costs, ie pharmacoeconomic analysis. Health care organization, pharmaceutical market, clinical trials of medicines, and practical health care are main areas of application of this type of analysis. Pharmacoeconomic assessment of the use of a particular medical intervention can make significant impact on the prospect of their widespread use and helps make the choice of the more rational and more efficient use under the condition of the government or the patient limited resources . Cost-effectiveness analysis stands out among the methods of pharmacoeconomic analysis, which allows to give an economic assessment of the feasibility of using the drug on the basis of comparison of its value and impact on health. In CEA, the ratio of costs to the non-price performance indicator is evaluated, and the intervention with the lowest ratio is preferred. Proper assessment of the results of the analysis allows to improve the principle of allocation of state budget funds allocated for health care and to identify the most effective and acceptable alternatives to the treatment of different nosologies.

Key words: pharmacoeconomic analysis, cost-effectiveness analysis, CEA, CER, ICER, willingness to pay

В умовах обмеженого фінансування та нераціонального використання наявних в системі охорони здоров’я матеріальних ресурсів актуальним стає пошук нових, ефективних підходів до організації медичної та лікарської допомоги. Як сучасна наукова основа для вирішення проблеми оптимізації лікарської допомоги можуть бути використані фармакоекономічні дослідження, які передбачають оцінку показників ефективності, безпеки та економічної доцільності застосування лікарських засобів. Використання методів фармакоекономічного аналізу на різних рівнях системи охорони здоров’я дає змогу чітко обґрунтувати розподіл бюджетних коштів і вибрати найбільш ефективну і прийнятну альтернативу з порівнюваних медичних технологій [1] .

Наразі при проведенні досліджень використовують усі види фармакоекономічного аналізу, серед яких виділяють аналіз мінімізації витрат, аналіз «витрати-ефективність», аналіз «витрати-корисність», аналіз «витрати-вигода» тощо. Загалом найпоширенішим у світі є аналіз «витрати-ефективність», оскільки тут можливе використання показників ефективності, отриманих протягом відносно короткого проміжку часу (періоду спостереження).

Аналіз «витрати-ефективність» (cost-effectivness analysis, CEA) — це метод фармакоекономічного аналізу, суть якого полягає у проведенні порівняльної оцінки результатів і витрат при двох і більше медичних втручаннях, ефективність яких різна, а результати виміряні в одних і тих саме одиницях (найчастіше це інноваційна методика та традиційна схема лікування) [2].

Під час застосування СЕА можна використовувати результати проведених раніше аналізів ефективності та витрат з метою визначення вартості одиниці ефективності, що надається порівнюваними технологіями. Цей вид аналізу дозволяє дати економічну оцінку доцільності застосування медичної технології на підставі зіставлення її вартості і впливу на здоров’я. За результатами аналізу перевага надається втручанню з найменшим співвідношенням витрат і ефективності [3].

Ця методика дозволяє вибрати медичну технологію, яка відповідала б низці вимог [4]:

• коштує дешевше, але при цьому, щонайменше, є такою ж ефективною;
• ефективніша, але дорожча, проте додаткові переваги виправдовують додаткові витрати;
• менш ефективна, але менш дорога, при цьому додаткові переваги порівнюваної технології не виправдовують додаткових витрат.

Результатом CEA є коефіцієнт «витрати-ефективність» (cost-effectivness ratio, CER), що являє собою відношення вартості лікування до показника ефективності, що досягається в результаті лікування. За показник ефективності можна взяти будь-який з критеріїв, що описують стан здоров’я пацієнта, наприклад, зниження артеріального тиску, збільшення кількості вилікуваних хворих, роки збереженого життя або зниження випадків смертності. Класифікація критеріїв ефективності, які застосовуються при проведенні фармакоекономічного аналізу, наведена на рис. 1 [1].

 

Рис. 1. Класифікація критеріїв ефективності

 

 

 

 

 

 

 

Вагомішою вважається оцінка ефективності з використанням клінічно значимих точок, так як вони надають об’єктивне відображення рівня здоров’я людини [5]. Однак використання таких критеріїв як смертність, виживаність, тривалість життя потребує тривалого періоду проведення дослідження і пов’язане зі значними фінансовими витратами, тому за певних умов кінцеві точки можуть бути замінені на сурогатні. Сурогатні точки можуть бути порівняно легко виміряні, позаяк є результатами оцінки структурних і функціональних ознак біологічних маркерів, тому їх використання значно прискорює процес дослідження та знижує витрати на його проведення [6]. Оскільки клінічно значимі точки є більш значущими для пацієнта, їх застосування вагоміше при проведенні досліджень. Сурогатні точки менш значущі, але простіші у вимірі й дозволяють прискорити процес дослідження, що зберігає інтерес до них як до можливої ​​альтернативи кінцевим точкам (рис. 2) [7].

 

Рис. 2. Використання точок клінічної ефективності в фармакоекономічних дослідженнях

Якщо в дослідженнях, на яких будується фармакоекономічний аналіз, як критерії ефективності використовувалися сурогатні точки, то здійснюється валідація  — доказ існування специфічного зв’язку між сурогатними і клінічно значимими точками [7].

Аналіз витрат

Достовірність результатів досліджень, проведених із заміною клінічно значимих точок на сурогатні, багато в чому залежить від якості валідації. Процес валідації передбачає  використання найвагомішого доказу взаємозв’язку не тільки клінічно значимих і сурогатних точок, а й їх зміни в результаті медичного втручання. Крім того, валідація включає оцінку похибок, які можуть виникнути під час заміни точок, а також їх вплив на результати дослідження. Таким чином, валідація сурогатних точок є складним завданням, від вирішення якого залежить об’єктивність отриманих результатів [7]. Існують різні підходи до здійснення валідації (наприклад, оцінювальна шкала OMERACT (Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials)) [8].

Фармакоекономічні дослідження за типом аналіз «витрати-ефективність» передбачають співвіднесення отриманого результату лікування з витраченими ресурсами в умовах системи охорони здоров’я, в якій вони оцінюються. У зв’язку з цим повнота і правильність врахованих витрат безпосередньо впливають на результати дослідження. Аналізовані витрати діляться на прямі, непрямі і нематеріальні; вони можуть враховуватися як окремо, так і підсумовуватися (рис. 3) [1].

 

Рис. 3. Класифікація витрат

 

 

 

 

 

 

 

Прямі витрати (Direct Costs) — це витрати, безпосередньо пов’язані із захворюванням або медичним втручанням. Прямі витрати, у свою чергу, діляться на медичні (витрати безпосередньо на лікування) і немедичні (додаткові витрати).

Непрямі витрати (Indirect Costs) — це витрати, пов’язані зі зниженням або втратою працездатності пацієнтами і/або особами, які здійснюють догляд за ними.

До неосяжних, або нематеріальних витрат (Intangible Costs) належать суб’єктивно оцінювані пацієнтом різні аспекти лікування, що впливають на його самопочуття і якість життя, серед них: біль, страждання, зниження соціальної активності — обмеження рухливості в суглобі, неможливість керувати автомобілем та інші. Найчастіше ці витрати не враховуються в фармакоекономічних дослідженнях, так як складні для аналізу і підрахунку [1].

Аналіз ефективності

Наступним етапом проведення аналізу «витрати-ефективність» є аналіз ефективності, який може здійснюватися двома методами:

• організація та проведення клінічних досліджень аналізованої технології охорони здоров’я — проспективний дизайн фармакоекономічного дослідження;
• аналіз вже існуючих рандомізованих клінічних досліджень — ретроспективний дизайн дослідження.

Найчастіше застосовують ретроспективний дизайн фармакоекономічних досліджень, за якого дані про показники ефективності аналізованих технологій отримують методом інформаційного пошуку, здійснюваного в спеціалізованих бібліотеках та базах даних (наприклад Pubmed, Medlink, Cohrane, ClinicalTrials.gov, Embase тощо) [1].

Пошук клінічної інформації в разі ретроспективного дизайну дослідження здійснюється у кілька етапів:

1. Формулювання клінічного питання. На першому етапі досліднику необхідно сформулювати завдання, тобто перевести інформаційні потреби в запитання, на які необхідно знайти відповідь. Формулювання питання у форматі PICO (Patient (Пацієнт) – Intervention (Втручання) – Comparator (Порівняння) – Outcome (Результати)) дозволяє визначити ключові слова, за допомогою яких здійснюється пошук доказів [13].
2. Пошук клінічної інформації. Наступним етапом є проведення пошуку з метою знаходження найбільш достовірних наукових даних. Для цього необхідно виявити відповідні джерела інформації та розробити відповідні стратегії пошуку. Для ефективного пошуку медичної інформації в інтернеті дослідник повинен володіти навичками роботи з пошуковими системами. Кожна система може мати свій механізм пошуку. Пошук слід починати із систематичних оглядів і рандомізованих контрольованих досліджень, як найбільш достовірних і цінних. Якщо таких не знайдено, слід перейти до пошуку доказів нижчого рівня (більш низької достовірності): когортних досліджень, досліджень «випадок-контроль», серії випадків [13, 14].
3. Критичний аналіз публікацій. Аналіз релевантності полягає у встановленні ступеня відповідності результатів досліджень, описаних в конкретній статті, до поставленого питання. Аналіз доказовості необхідний для виявлення найбільш достовірних досліджень. Для оцінки достовірності результатів використовується «ієрархія доказовості», яка описує ступінь достовірності результатів залежно від методологічної суворості постановки наукових досліджень, в яких вони були отримані. Цей принцип переданий у «піраміді доказовості», що зображує ієрархічну організацію наукових фактів і відносну кількість різних видів досліджень в загальному обсязі наукової інформації (рис. 4). Аналіз кількісних результатів полягає в отриманні числових показників (зниження відносного ризику, відношення шансів, ставлення ризиків), що виражають ефективність лікування, діагностичну точність, причинно-наслідкові зв’язки і прогноз. Для різних типів запитів розраховуються різні числові показники [13, 14].
4. Інтеграція клінічної практики та індивідуальних особливостей пацієнта. Цей крок передбачає розгляд доказів з точки зору клінічної відповідності та потреб пацієнта [14].
5. Оцінка здійсненності впровадження в практику науково доказових технологій. Завершальний етап, в ході якого оцінюються результати виконаної роботи [14].

 

Рис. 4. Піраміда доказовості

Оцінка результатів аналізу

Результатом аналізу «витрати-ефективність» є підрахунок коефіцієнта CER, який дозволяє вибрати найбільш ефективну методику лікування, що характеризується найменшими витратами.

Розрахунок показника «витрати-ефективність» здійснюється за формулою:

де CER — співвідношення «витрати-ефективність» (витрати, що припадають на одиницю ефективності, наприклад на одного вилікуваного пацієнта); DC — прямі витрати; IC — непрямі витрати; Ef — ефективність лікування (наприклад, відсоток вилікуваних пацієнтів).

 

 

Залежно від поставленої мети і використовуваних критеріїв ефективності можливо порівняння як препаратів однієї групи (наприклад, мм рт. ст., частота серцевих скорочень), так і представників різних груп (ризик за шкалою SCORE) [4].

При цьому чим менше співвідношення CER, тим менш значущі витрати на одиницю ефективності, тобто застосування розглянутого методу лікування є економічно вигіднішим [1, 9].

При інтерпретації отриманих результатів при класичній схемі аналізу медична технологія може бути визнана (рис. 5):

• домінантною (якщо технологія демонструє кращу ефективність при більш низьких витратах (характеризується меншим значенням коефіцієнта «витрати-ефективність» і економією коштів порівняно з альтернативними технологіями));
• індиферентною (якщо показники CER досліджуваних альтернативних схем лікування рівні, то з точки зору аналізу «витрати-ефективність» ці методи індиферентні, але при цьому можуть мати різні рівні витрат і показники ефективності);
• економічно-ефективною (витратно-ефективною) (якщо медична технологія при нижчому значенні коефіцієнта CER потребує витрачання додаткових коштів в порівнянні з альтернативами або ж якщо медична технологія, що демонструє кращу ефективність, знаходиться в рамках прийнятого в умовах даної системи охорони здоров’я порога готовності платити (інкрементальний показник «витрати-ефективність» не перевищує значення порогу готовності платити));
• неприйнятною (неефективною) (якщо медична технологія має більше значення коефіцієнта CER при меншій ефективності, або якщо її коефіцієнт ІCER(incremental cost-effectivness ratio) перевищує прийнятий в умовах даної системи охорони здоров’я поріг готовності платити).

Рис. 5. Інтерпретація результатів аналізу «витрати-ефективність»

 

Аналіз «витрати-ефективність» часто використовується в комбінації з методом моделювання. Включення елементів методу моделювання в дослідження пояснюється обмеженістю вхідних даних, яка в тій чи іншій мірі завжди має місце при проведенні фармакоекономічного аналізу [3].

Найчастіше в дослідницькій практиці зустрічається економічно-ефективна технологія, коли показник CER нової терапії нижчий, тобто формально цей метод лікування вигідний, в той час як витрати, пов’язані з використанням нової терапії, досить високі. В такому випадку для оцінки необхідності таких високих витрат вдаються до використання інкрементального аналізу «витрати-ефективність», результатом якого є інкрементальний коефіцієнт «витрати-ефективність». Це показник вартості додаткової одиниці ефективності, що надається більш клінічно ефективною технологією, тобто порівняння показників «витрати-ефективність» при використанні двох методів лікування з розумінням того, скільки потрібно доплатити за додаткову перевагу порівнюваної терапії [10].

Розрахунок проводиться за формулою:

 

де ICER — інкрементальний показник ефективності витрат; Ef1 та Ef2 — показники ефективності двох технологій; DC1 та DC2 (direct costs) — прямі медичні та немедичні витрати при використанні двох технологій; IC1 та IC2 (indirect costs) — непрямі витрати при використанні двох технологій. Щоб оцінити результати досліджень з використанням інкрементального показника необхідно звернутися до поняття «поріг готовності платити» (ПГП, cost-effectiveness threshold, willingness-to-pay threshold). Ця величина показує, скільки суспільство готове заплатити для досягнення певного ефекту, який може виражатися в одиницях ефективності, характерних для певної патології, або в показнику корисності. Існує кілька різних методів оцінки порога готовності платити, але найчастіше використовується метод, заснований на рекомендаціях комісії ВООЗ з макроекономіки, відповідно до якого прийнято вважати ПГП рівним трьом ВВП в перерахунку на душу населення:

де ПГП — величина порога готовності платити; ВВП — внутрішній валовий продукт (для конкретної країни); N — населення країни (кількість осіб).

Таким чином, нова і дорожча альтернатива лікування буде вважатися витратно-ефективною, якщо пов’язані з нею додаткові витрати будуть нижчими за ПГП [1].

Приклад

Розглянемо типовий приклад аналізу «витрати-ефективність». Було умовно порівняно застосування поточної схеми лікування та новітньої терапії (препарат А) у пацієнтів з гіперхолестеринемією. Підвищений рівень холестерину в крові є однією з ключових причин розвитку атеросклерозу судин нижніх кінцівок, в результаті якого порушується їх кровопостачання з подальшим розвитком гангрени кінцівки та її ампутації. За показник ефективності обрано ймовірність збереження кінцівки — тверда кінцева клінічно значима точка. Було розраховано, що витрати на 1 пацієнта при застосуванні поточної практики лікування становлять 37 230,69 грн на рік, в разі використання препарату А — 41 975,45 грн, при цьому ефективність препарату А вища і становить 0,91 (обраховується як обернений показник до ризику настання події — ампутації кінцівки) проти 0,58 при стандартній схемі лікування. Розрахований показник CER становить 46 126,87 грн та 64 190,84 грн відповідно. З метою обґрунтування високих витрат при застосуванні препарату А був розрахований показник ІCER, що становить 14 378,06 грн (таблиця).

Таблиця. Приклад аналізу «витрати-ефективність»

 

 

 

 

 

 

 

Оскільки на офіційному рівні ПГП для України не встановлений, порівняти його значення з вартістю додаткової одиниці ефективності не є можливим. Однак відповідно до рекомендацій комісії ВООЗ з макроекономіки, показник ПГП може бути встановлений на рівні трьох ВВП на душу населення. Показник ВВП для України становить 3 974 564 млн грн (згідно з останніми офіційними даними станом на 2019 рік [11]), кількість наявного населення на кінець 2019 року — 41 880 268 осіб (без урахування тимчасово окупованої території Автономної Республіки Крим і  м. Севастополь), відповідно розрахований показник ПГП становитиме 284 709,07 грн (рис. 6) [12].

 

Рис. 6. Порівняння вартості додаткової одиниці ефективності, що надається більш ефективною технологією, з порогом готовності платити

Порівнявши показник ІCER з ПГП можна дійти висновку, що, гіпотетично, суспільство могло б понести витрати, обумовлені застосуванням новітньої схеми лікування гіперхолестеринемії, оскільки, хоча вона  більш дорога, пов’язані з нею додаткові витрати є нижчими рівня ПГП.

Висновок

Аналіз «витрати-ефективність» є одним з найпопулярніших і найбільш часто використовуваних методів фармакоекономічного аналізу. Суть його полягає у визначенні співвідношення витрат і отриманої ефективності в порівнюваних методах терапії. Використовуваний для цього показник «витрати-ефективність» являє собою відношення вартості лікування до досягнутого показника ефективності. Чим менше це співвідношення, тим менш значущих витрат потребує досягнення одиниці ефективності, тобто застосування розглянутого методу лікування більш економічно вигідне. Правильна оцінка цих показників для різних медичних втручань дозволить зробити висновки про раціональність і економічну вигоду їх застосування в медичній практиці. Аналіз «витрати-ефективність» є зручним аналітичним інструментом і вагомим аргументом у прийнятті рішень фахівцями в галузі охорони здоров’я.

 

Джерела

1. Ягудина Р. И., Куликов А. Ю., Метелкин И. А. Методология анализа «затраты-эффективность» при проведении фармакоэкономических исследований. Фармакоэкономика. Том 5, № 4. С. 3–8.
2. Cost-Effectiveness Analysis, U.S. Department of Veterans Affairs, www.herc.research.va.gov (дата звернення 30.04.2020)
3. Анализ «затраты-эффективность». Московское фармацевтическое общество, mospharma.org. (дата звернення 30.04.2020)
4. Фармакоэкономический анализ при оценке эффективности и безопасности терапии. Главный врач. 2015.№ 1. С1–5.
5. Ягудина Р. И., Юсупова С. Д., Назаренко П. В. Использование фармакоэпидемиологических методов в современной фармации: учебное пособие. Москва.: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, . 2003. 64 с.
6. Report from the Surrogate to the Final Outcome Working Group to the Pharmaceutical Benefits Advisory Committee: a framework for evaluating proposed surrogate measures and their use to the submissions to PBAC, 24 Dec. 2009.
7. Ягудина Р. И., Чибиляев В. А., Использование конечных и суррогатных точек в фармакоэкономических исследованиях. Фармакоэкономика. Том 3, №2, С. 12–18.
8. Taylor R. The Use of Surrogate outcomes in Model-based Costeffectiveness Analyses// 6th annual meeting HTAI, 21–24 June 2009, Singapore.
9. Christopher McCabe, Karl Claxton and Anthony J. Culyer, The NICE Cost-Effectiveness Threshold What it is and What that Means. Pharmacoeconomics. 2008; 26 (9): 733–744, 1170-7690/08/0009-0733/$48.00/0.
10. Фармакоэкономический анализ. Московское фармацевтическое общество, mospharma.org (дата звернення 30.04.2020)
11. Електронний ресурс: index.minfin.com.ua (дата звернення 30.04.2020)
12. Електронний ресурс: www.ukrstat.gov.ua (дата звернення 30.04.2020)
13. Назаренко Г. И., Осипов Г. С., Клейменова Е. Б., Смирнов И. В., Яшина Л. П., Молодченков А. И., Назаренко А. Г. Навигатор по медицинской литературе. Методы и программные средства поддержки технологии доказательной медицины. Искусственный интеллект и принятие решений. № 4. С. 51–60.
14. Чумаченко Т. А., Киричок И. В., Кравченко С. А., Несвижская И. И.. Основы поиска, оценки и использования доказательной информации: метод. указ. для студентов мед.ф-тов, врачей-интернов и слушателей курсов повышения квалификации  врачей  разных  специальностей. Харьков: ХНМУ. 2015. 36 с.

РЕЗУЛЬТАТИ РОБОТИ НАВЧАЛЬНОГО ЦЕНТРУ «АКАДЕМІЇ ОЦІНКИ ТЕХНОЛОГІЙ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я України»

(травень 2019 – травень 2020)

О. В. Карчевська, ТОВ «Академія оцінки технологій охорони здоров’я України», Київ

 

«Академія оцінки технологій охорони здоров’я України» підсумувала роботу першого року  свого  тренінгового центру. Описано характеристики аудиторії, нові інтеграційні можливості під час навчання, зародження української комунікативної площадки користувачів методології оцінки технологій охорони здоров’я, на якій збираються всі, хто мислить логічно, діє конструктивно, відкритий для обмiну думками  і нових знань.

Ключовi слова: Академія оцінки технологій охорони здоров’я, ОТОЗ, навчання оцінці технологій охорони здоров’я, використання  ресурсів охорони здоров’я; доступність ефективних медичних технологій; аналіз медичної інформації; доказова медицина

 RESULTS OF THE TRAINING CENTER OF THE “ACADEMY OF HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT OF UKRAINE”

May 2019 – May 2020

Karchevska Olena,  Academy of health technology assessment of Ukraine. LtD, Kyiv

 

The Academy of health technology assessment of Ukraine has published the results of the first year working of its training center. There are the overview of the learning target groups, new integrative opportunities inside of a training, transformation training center to   the HTA platform, on which all who think logically, act constructively, are open to dialogue and new knowledge.

Key words: HTA Academy, HTA, Health Technology Assessment education; utilization of Health Care resources; accessibility of an effectiveness Health Care technologies; medical information analysis; evidence based medicine;

 

У травні минулого року «Академія оцінки технологій охорони здоров’я» провела перші заняття з навчання фахівців медичної сфери, які відкрив  «Базовий курс HTA». Минув рівно рік, і тепер можна підбивати перші підсумки.

 

 За цей час наші експерти підготували і провели десять тренінгів, з яких сім «Базових» і два спеціалізованих — «Основи фармакоекономічного аналізу для проведення оцінки технологій охорони здоров’я» та  «Пошукові стратегії в медичних базах даних».

Сертифікати Академії оцінки технологій охорони здоров’я за рік отримали 96 фахівців. Склад аудиторії, яка навчається, є неоднорідним, цікавим і заслуговує  окремого аналізу. Методології оцінки технологій охорони здоров’я (ОТОЗ) приходять навчитися професіонали: фахівці з великим досвідом роботи, наукові співробітники, керівники, ТОП-менеджери.

Вісімдесят відсотків учасників — це співробітники фармацевтичних компаній: медичні директори, медичні радники, менеджери з доступу препаратів на ринок (Market Access Manager), керівники відділів стратегічного планування, продакт-менеджери (рисунок).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок. А — загальна структура навчальної аудиторії за перший навчальний рік (травень 2019 – травень 2020);  Б — cтруктура участі у навчанні нефармацевтичної аудиторії (частка (%), порахована від кількості курсантів нефармацевтичної аудиторії) за перший навчальний рік (травень 2019 – травень 2020)

 

 

 

 

Фармацевтична аудиторія має одну особливість: ОТОЗ цікавляться, переважно, фахівці представництв зарубіжних топових компаній з рецептурним портфелем. Українських виробників, які направили до нас на навчання своїх співробітників, на жаль, лише три — це АТ «Фармак» та корпорації  «Артеріум» і «Юрія-Фарм».

 

Двадцять відсотків учнів, назвемо їх «нефармацевтичною аудиторією», це інші учасники діяльності системи охорони здоров’я: лікарі, пацієнти, представники управління охорони здоров’я, педагоги ((див. рисунок).

Яке значення має присутність у навчальній аудиторії таких різних людей? З точки зору класики маркетингу, цільова аудиторія повинна бути однорідною і навчатися окремо. Але ОТОЗ виходить за рамки звичних стереотипів, адже перш за все це мультидисциплінарна методологія, вона покликана не кластеризувати, а об’єднувати, інтегрувати. Один з найвідоміших світових експертів з управління бізнесом, педагог, автор бестселерів з  цієї тематики Іцхак Адізес впевнений, що проекти і реформи будуть ефективно виконуватися перш за все тоді, коли в їх плануванні та обговоренні братимуть участь представники трьох цільових аудиторій: адміністрації (authority), експертів, тих, хто впливає на процес (influence), і тих, хто буде реалізовувати проект (power). У цих груп різні цілі та інтереси, і якщо не зрозуміти цього на початковому етапі проекту, то будь-яке нововведення має більше шансів на провал.

У нашій навчальній аудиторії частка представників адміністрації, як бачимо на рисунку, становить 10% нефармацевтичної аудиторії. Експерти   — це наукові співробітники медичних і фармацевтичних вишів, експерти з ОТОЗ, представники фармацевтичних організацій — й вони становлять найбільшу групу. І, зрештою, виконавці, яких І.Адізес правильно називає «влада», бо влада реалізації  належить саме  виконавцям, їх дії або підтримують реформу, або тихо саботують. Як прикладІ. Адізес наводить страйк на італійській взуттєвій фабриці, з керівництвом якої він проводив сесію стратегічного планування. Під час перерви він запитав робітників: «Як вам ваша робота?». Ті відповіли: «Робота нам не подобається, тому ми страйкуємо». – «Як же ви страйкуєте, якщо  як й раніше розкладаєте взуття по коробках?». – «Так, ми кладемо взуття до коробок, але в одну коробку ми кладемо два лівих черевики, а в іншу — два правих»

Ось так стратегічні плани керівництва компанії легко руйнувалися на рівні виконання.

У сфері медичних послуг виконавцями є лікарі, адміністрація лікувальних установ, регіональних Департаментiв  охорони здоров’я — це 32% нефармацевтичної аудиторії (див. рисунок).

Де ще можна зібрати таких різних людей, готових не тільки вчитися, а й ділитися своїм досвідом, своєю думкою? Діалоги і обговорення під час наших тренінгів перетворилися на важливу характеристику самого навчання. Ми формуємо невеликі групи, до 10 чоловік, тому можливість висловитися має кожен. Ми знайомимо курсантів один з одним, експерти, які викладають теорію ОТОЗ, скеровують аудиторію в практичне русло, тому обговорюються саме нагальні проблеми, відбувається пошук раціональних рішень. Можна стверджувати, що крім навчального центру у нас народжується клуб за інтересами, платформа ОТОЗ, яка відкрита для всіх, хто мислить логічно, діє конструктивно, відкритий до діалогу і нових знань.

 

Крім того, структура аудиторiї слугує яскравим прикладом хорошого рівня поінформованості про ОТОЗ в нашій державі, розуміння користі від впровадження методології в систему охорони здоров’я України.

Методологія ОТОЗ спрямована на надання інформації, необхідної для прийняття раціональних рішень, які орієнтовані на пацієнта і покликані убезпечувати застосування, гарантувати найкращий вплив на здоров’я  і забезпечувати оптимальне використання наявних ресурсів охорони здоров’я. Тому базові знання з ОТОЗ вже на етапі впровадження методології затребувані усіма зацікавленими групами: пацієнтами, лікарями, менеджерами системи охорони здоров’я, науковими співробітниками та педагогами, виробниками фармацевтичної продукції. Для співробітника медичного відділу фармацевтичної компанії уміння відшукати, правильно відібрати, критично оцінити знайдену інформацію  так само необхідні, як і професійні знання.

Практикуючий фахівець охорони здоров’я щодня стикається з необхідністю відрізнити доказову інформацію від рекламної. Знання сучасних технологій пошуку і аналізу медичної інформації дає змогу визначити достовірність і якість будь-якого дослідження. Це так само дозволяє застосовувати ефективні методи лікування і проводити власні наукові дослідження високої методологічної якості.

На будь-якому рівні системи охорони здоров’я заклад системи охорони здоров’я повинен забезпечити пацієнтові доступність економічно ефективних медичних технологій в умовах обмеженого бюджету. Це створює необхідність рахувати бюджетні витрати та обґрунтовувати свої потреби. Рішення всіх цих завдань є в методології ОТОЗ.

Сподіваємося, що в найближчому майбутньому методологія HTA також зацікавить страхові компанії, українських виробників фармацевтичної продукції, представників регіональних департаментів управління охорони здоров’я. Академія оцінки технологій охорони здоров’я продовжує навчання і відкрита для всіх зацікавлених.

 

«Святий доктор»

«Частный прием. Врач Ф. Г. Яновский. Внутренние болезни» — таку табличку бачили жителі київського Подолу на дверях квартири за адресою Андріївський узвіз, 17 [1]. Так вимушений був виживати найкращий випускник медичного факультету 1884 року, у майбутньому фундатор вітчизняної пульмонології, нефрології, фтизіатрії, клінічної фармакології та інсектології Ф. Г. Яновський. «Святий доктор», так називали його кияни за безмежну людяність та самовідданість — за 45 років практики жоден хворий не почув від лікаря «ні». Гасло його життя «Ближче до хворого!» втілювалося буквально: коли до лікарні потрапляв важкохворий, Феофіл (у деяких джерелах Теофіл) Гаврилович залишався ночувати з ним у палаті, так як іншого місця не було, часто за свій кошт винаймав доглядальницю або давав хворим у борг на харчування.

Про бідних хворих Яновський пам’ятатиме завжди, і не загордиться навіть тоді, коли серед його пацієнтів будуть Леся Українка, Марія Заньковецька, Михайло Старицький… І в той час, коли уже досягне чину статського радника, буде кавалером орденів Св. Володимира, Св. Станіслава та Св. Анни.

Феофіл Гаврилович Яновський прожив дуже складне але водночас славне життя. Дане при народженні ім’я Феофіл грецькою означає «той, що любить Бога» здається і визначило його життєвий шлях. Віра Феофіла Гавриловича була щирою і втілювалася у безлічі хороших, гідних справ. Яновський був першим, хто поставив прижиттєвий діагноз інфаркту легені. Наприклад, для В. Образцова та М. Стражеска прижиттєве діагностування інфаркту принесло світову славу, а дослідження Яновського було відоме лише учням та колегам… Феофіл Гаврилович уникав сенсаційності та слави.

Майбутній лікар народився у с. Миньківці, Подільської губернії (сьогодні Хмельницька область) у багатодітній родині службовця. Родовід Яновських сягає доби українського козацтва, його предки належали до українського дворянського роду Гоголів–Яновських — Микола Гоголь і Феофіл Яновський мали спільного прадіда [1, [2].

Десь на початку 1870-х років родина переїздить з Петербурга до Вінниці, де мав служити батько, а Феофіл, якому на той час було 10 років, відправляється на навчання до Києва. Київську подільську гімназію юнак закінчив із золотою медаллю [[3], [4]]. Далі вступ до Київського Імператорського університету святого Володимира (сьогодні це Київський національний університет імені Тараса Шевченка). Після закінчення з відзнакою медичного факультету свою трудову діяльність Яновський розпочинав із згадуваної уже таблички на дверях своєї квартири, а потім як позаштатний ординатор госпітальної терапевтичної клініки [5].

Дуже хочеться навести цитату із записника молодого Феофіла, яка, мабуть, і характеризує його як людину дуже скромну, дуже працелюбну та допитливу: «Слава Богу, завжди є чого навчатися. Життя, яке витрачене на гонитву за втіхами, не дає задоволення, бо занадто багато сторін людської природи залишаються бездіяльними» [6]. Ми маємо завдячувати Феофілу Гавриловичу за появу однієї з найкращих бактеріологічних лабораторій у Російській імперії, яка була заснована після його поїздки у 1886 році, як ординатора, до Франції та Німеччини — там він вивчав бактеріологію у Р. Коха й Л. Пастера. У 30 років (1890) Яновський захистив докторську дисертацію на тему «До біології тифозних бацил» [6].

Феофіл Гаврилович написав багато наукових праць (понад 60) на тему бактеріології, туберкульозу, хвороб легень і нирок, фізіології та патології травлення, патологічної анатомії, клінічної фармакології, санаторно-курортної справи [1, 5].

Також відомо, що Яновський був першим, хто започаткував пропагування методів індивідуальної профілактики туберкульозу. Він був очільником ініціативної групи професорів Університету св. Володимира чий ентузіазм і енергія сприяли створенню у 1896 р. Бактеріологічного інституту (зараз Київський науково-дослідний інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л. В. Громашевского). Цей заклад було збудовано коштом меценатів, цукрозаводчиків Терещенка та Бродського, та частково на кошти киян… Пам’ятаймо про це [5].

На посаді депутата міськради Яновський домігся організації лікарень і відділень для хворих на туберкульоз легень, піклувався про створення притулку для безнадійно хворих на туберкульоз. Багато було зроблено для розвитку санаторно-курортної справи: відкриття перших протитуберкульозних санаторіїв у Боярці та Пущі-Водиці поблизу Києва й по Україні в цілому також пов’язане з ім’ям Ф. Г. Яновського [6].

Варто наголосити, що обрання Ф.Г. Яновського академіком АН УССР — це визнання його величезних заслуг у галузі медичної науки. В історії вітчизняної медицини він став першим академіком-клініцистом.

Але хотілося б більше зупинитися на людських якостях Феофіла Гавриловича, адже ймення «святий доктор» потрібно було у киян заслужити. Він був дуже людяним і щирим. Зі слів його колег відомо, що лікар Яновський не лише лікував хворих, але й давав їм гроші на ліки.

Задля підтримки своїх учнів у матеріальному і професійному плані Яновський долучав талановитих, але бідних студентів до домашніх прийомів пацієнтів, і платив їм за роботу асистента дуже пристойні гроші.

Водночас про те, яким чином Яновський робив щоденний обхід хворих в оточенні своїх учнів, який тривав по три-чотири години, також ходили своєрідні чутки. Це було всебічне вивчення і дослідження кожного хворого. Він був фантастичним лікарем, який володів чудодійним засобом, що краще за будь-які ліки діяв на хворих — мова йде про любов до пацієнтів, співчуття їх стражданням. Після закінчення обходу Яновським у хворих покращувався настрій, в палатах панувала атмосфера бадьорості, надії, впевненості в швидкому одужанні. Це була особлива психотерапія — у такі моменти встановлювався зв’язок між пацієнтом і лікарем.

В один час з Яновським працювало багато чудових клініцистів, але лише Феофіла Гавриловича люди називали «святим лікарем». Кияни дуже любили і поважали його, а розповіді про нього стали частиною київського фольклору. Де в чому вони сьогодні здаються нам незвичайними, але ж і лікар був людиною неординарною…

Отже, наведемо кілька цікавих бувальщин з життя  Феофіла Гавриловича. Відомо, що всі київські візники добре знали в обличчя лікаря Яновського, зверталися до нього на ім’я та по батькові і категорично відмовлялися брати гроші під час поїздок до хворих, хоча він завжди наполягав на оплаті та намагався їздити міським транспортом чи йти пішки. Однак візники, чи то «лихачі» — так називали багаті екіпажі з ресорами й на гумовому ходу, — чи то на бідних фаетонах призупиняли рух, побачивши лікаря, й запрошували до екіпажу. Так як Феофіл Гаврилович не відмовляв жодному пацієнту і часто доводилося їхати на околиці міста, то «лихач», повертаючись у фаетоні геть заляпаному брудом, був об’єктом глузування з боку товаришів. Мовби, погнався за «довгим карбованцем», але дізнавшись, що «возив Яновського», мовчки йшли мити екіпаж [1].

Відомо ще кілька цікавих випадків із життя доктора Яновського, якими хотілося б поділитися. Один з них точно пов’язаний з містикою. Як розповідав сам Феофіл Гаврилович, якось перед початком прийому до нього звернулася дівчинка-гімназистка і дуже просила відвідати її хвору маму. Лікар добре запам’ятав одяг відвідувачки —коричневу з білою пелеринкою сукню. А увечері, після закінчення прийому, вирушив за адресою, яку назвала відвідувачка, — це був один із старих будиночків Подолу. Зайшовши до оселі, він побачив хвору жінку, яка лежала у ліжку. Вона поцікавилася хто він і чого прийшов. Яновський вказав на портрет дівчинки в сукні з пелеринкою, що висів на стіні. Жінка була дуже вражена й вигукнула, що дівчинка померла рік тому. На що лікар спокійно відповів: «Мертві допомагають живим» [1, [7]].

Донька одного з пацієнтів Яновського пригадувала ще такий епізод. Родина проживала на Лук’янівці у приватному будинку. Якось її батько хворів на пневмонію й до нього запросили Феофіла Гавриловича. Професор пообіцяв прийти увечері. Надворі вже було темно, але родина чекала. Хвилювалися лише, що у дворі був пес, який нікого не підпускав до будинку. Хоча його й прив’язали, проте боялися, що своїм голосним гавканням він налякає лікаря, тому кожні 10–15 хвилин хтось із родини виходив з лампою на вулицю й виглядав. Але тут серед повної тиші  у двері постукали — на порозі стояв Яновський, і жодного гавкання у дворі… Як же його пропустив злий пес! «Святий прийшов!» — в один голос вигукнули присутні у хаті жінки [3, 7].

Феофіл Гаврилович не відмовляв у допомозі нікому, хто до нього звертався. Про це знали всі, в тому числі й київський криміналітет — подейкують, що лікар врятував життя кільком важливим персонам міста у цій «сфері». Він допомагав у разі ножових чи кульових поранень, нікому з органів влади про це не повідомляючи, Яновський просто виконував свою роботу — рятував життя. На знак подяки бандити приставили до нього охоронців, і коли якось вони втратили Феофіла Гавриловича з поля зору, на лікаря напали грабіжники й пограбували. Серед охоронців була велика паніка, адже вони розуміли, що кар’єрі кінець. Чутки про цей випадок швидко розлетілися містом, майже весь Київ був піднятий на «вуха» для пошуків бандитів, які вкрали речі самого шанованого лікаря. І вже вранці поцуплені речі лежали під будинком Яновського та записка з вибаченнями… [7].

Можна ще багато розповідати про Яновського як видатного лікаря та незвичайну людину. Колеги відзначали, що Феофіл Гаврилович володів такими важливими для лікаря якостями, як чудовий слух — мав «музичне вухо», як тоді казали, тонкий нюх, гострий зір і чудову інтуїцію у тих випадках, коли симптоми були нечітко виражені чи недостатні [1].

Ф. Г. Яновський є одним із засновників фтизіатрії, пульмонології й нефрології. Він був визнаним у світі фахівцем у боротьбі з туберкульозом. Внесок Феофіла Гавриловича у розвиток цього напрямку медицини важко й оцінити.

Торкаючись теми пульмонології не можна не згадати про «День білої квітки», який уперше почали відзначати у Швеції 1 травня 1908 року. На знак солідарності з хворими на туберкульоз люди масово вийшли на вулиці, прикріпивши до одягу виготовлену з целулоїду білу ромашку, як символ чистоти, вразливості й водночас «природного антибіотика», що входив до складу ліків, які використовувалися народною медициною під час лікування туберкульозу.

Точних даних про те, де була започаткована ідея таких загальнодержавних «Днів білої ромашки» немає, але відтоді 24 березня вважається Всесвітнім днем боротьби з туберкульозом. Відомо, що Ф. Г. Яновський був активним членом Всесвітньої ліги боротьби з туберкульозом й «Дня білої ромашки» [[8], [9]].

Хотілося б трохи зупинитися на особистому житті лікаря Яновського, яке, на жаль, не завжди складалося вдало. Особливої турботи потребували діти. Донька Ася хворіла на туберкульоз від якого й померла у 1925 році у Франції. Коли Ганна Вікторівна (дружина Феофіла Гавриловича) дізналася про смерть доньки, у неї виник тяжкий реактивний стан з депресивним синдромом, що прогресував і мав тяжкий перебіг. До цього приєдналося ще й запалення легень. Врятувати життя дружині не вдалося, вона померла [10]. Після такої втрати здоров’я самого Яновського погіршилося, але він продовжував багато працювати й оглядати хворих у клініці [11].

Життя Феофіла Гавриловича добігало кінця. На захисті дисертації свого учня у нього стався інсульт, але він не дозволив припиняти засідання і просидів до кінця вже будучи паралізованим. Після завершення засідання, уже коли учня було оголошено доктором наук, виявилося, що у Яновського паралізована права половина тіла. Цю звістку він сприйняв спокійно, не нарікаючи, — мабуть, добре усвідомивши свій стан, приймав діагноз із легкою усмішкою, кажучи: «Добре, коли це так».

Щодо синів Феофіла Гавриловича, то їхня доля, на жаль, склалася трагічно: старший Віктор, за фахом професор-юрист, був репресований у 1937 році й закатований у ГУЛАГу в 1942 р.,  Михайло працював архівістом й бібліографом, рятуючись від репресій виїхав за кордон і загинув у Мексиці в 1940 році [4].

Помер Ф. Яновський 8 липня 1928 року. Йому було 68 років — для діянь такої величної постаті це невеликий відтинок часу. Попри заборону, вшанувати його пам’ять прийшли тисячі киян. Похоронна процесія зупинялася багато разів і здійснювалися православний, католицький та іудейський обряди відспівування. Шлях до Лук’янівського цвинтаря був устелений квітами.

Жителі Києва запам’ятали Яновського як напрочуд добру, чуйну, жертовну людину. У їхній пам’яті він назавжди залишиться «святим доктором» [12].

На вшанування пам’яті видатного лікаря у тому ж 1928 році ім’ям Феофіла Яновського було названо Київський туберкульозний інститут (сьогодні це ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського), створено музей з експозицією, присвяченою великому вченому, де, серед іншого, розміщено оригінали його праць, які є актуальними і сьогодні, особливо в нинішній ситуації. В селі Миньківці, на батьківщині вченого, встановлено погруддя.

У Києві, біля інституту пульмонології і фтизіатрії ім. Ф. Яновського, встановлено пам’ятник академіку-засновнику [13]. Національною академією наук України у 1993 р. була заснована премія імені Ф. Г. Яновського, яка вручається за видатні наукові роботи в галузі терапії, клінічної бактеріології та імунології.

Життя і діяльність Ф. Г. Яновського — це приклад служіння людям, приклад співчуття і поваги до хворого, приклад самовідданості. Ім’я «святий доктор» варто заслужити.

 

Джерела

[1]. Шипулін В.П., Назаренко Д. Академік Ф.Г. Яновський: грані особистості. Гастроентерологія. 2014. № 2 (52). С. 94–101.

[2]. Гоголі-Яновські: https://uk.wikipedia.org/wiki/Гоголі-Яновські. Яновський В.М. Біографічні відомості про академіка Теофіла Гавриловича Яновського. Збірник пам’яті академіка Теофіла Гавриловича Яновського. 1930. 786 с.

[3] . Передерий В., Шипулин В. Настоящие врачи. Из истории кафедры факультетской терапии № 1 Национального медицинского университета. Киев, 2001. 168 с.

[4]. Фещенко Ю.І., Мельник М., Приходько М. Корифей української медицини ака­демік Феофіл Гаврилович Яновський. До 150 річчя від дня народження Ф Г. Яновського. Український пульмонологічний журнал. 2010. № 2. С. 5–11.

[5]. Назаренко Д. // Кампус. – 2010. – № 5 – С. 4651.

[6] Базилевич І. Теофіл Яновський (1860–1928). Лікарський вісник. Журнал Українського. лікарського товариства в Америці. 1955. Ч. 2 (4). С. 23–28.

[7].  Аронов Г.Ю., Пелещук А.П. Легенди і бувальщина київської медицини: [люди, факти, події, документи]. 2001. 303 с.

[8]. День белой ромашки: https://ru.wikipedia.org/wiki/День_белой_ромашки/

[9]. Петренко В.Л., Прохорович Л.И. Вклад академика Ф. Г. Яновского в развитие фтизиатрии на Украине. Профилактика, диагностика и лечение заболеваний органов дыхания : сб. науч. тр. К., 1986. С. 26–31.

[10]. Яновський В.М. Біографічні відомості про академіка Теофіла Гавриловича Яновського. Збірник пам’яті академіка Теофіла Гавриловича Яновського. 1930. 786 с.

[11]. Приходько А.М. Сторінки життя і діяльності Феофіла Гавриловича Яновського (до 150 річчя від дня народження Ф.Г. Яновського). Український медичний часопис. № 4. 2010. С. 100–102.

[12]. Доктор Яновский: городская легенда. https://inkyiv.com.ua/2016/07/doktor-yanovskiy-gorodskaya-legenda/

[13]. Тарченко І. П., Добрянський Д. В., Гуменюк Г. Л., Дудка П. Ф..  Ільницький Р. І., Кузьменко Н. М. Ф.Г. Яновський – лікар, науковець, особистість. Астма та алергія. 2018. № 4. С. 46–53.

Людмила Бондарук,

редакція журналу «НТА. Оцінка Технологій Охорони Здоров’я»